在我国,膀胱癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤,初诊时70%的病例为非肌层浸润性膀胱癌,其余30%为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。临床上MIBC患者多采用根治性膀胱切除术治疗,其中50% ~ 70%的患者会在2年内出现复发,MIBC术后5年生存率仅为23% ~46%[1]。探寻MIBC患者预后的预测指标对指导临床治疗有着重要意义。目前多项研究将恶性肿瘤和炎症联系在一起,慢性炎症的发生往往会导致细胞在分子水平上的变化,从而进一步导致肿瘤的发生[2]。全身炎症反应会导致循环血白细胞的相对水平发生变化,有研究指出,中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）、血小板淋巴细胞比值（PLR）和淋巴细胞单核细胞比值（LMR）可反映机体全身炎症反应的变化[3]。另有研究显示,NLR、PLR和LMR可作为乳腺癌、肺癌或消化道肿瘤等的预后指标[4]。有关NLR、PLR和LMR与MIBC患者预后的关系,笔者尚未见报道。为此,本研究探讨了MIBC患者在根治性膀胱切除术前的NLR、PLR和LMR对术后预后的预测价值,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
收集2008年3月至2017年12月在中山大学附属第三医院行根治性膀胱切除术的MIBC患者的电子病历。病例纳入标准：术前接受过膀胱镜检查,且经膀胱镜病理活组织检查（活检）证实MIBC的诊断,其根治术切除的病理组织亦经病理学检查证实,患者同意随访并参与研究,签署知情同意书。排除失访及数据不完善丢失的病例。本研究经医院医学伦理委员会批准。
二、方 法
1. 临床资料的收集
收集入组患者的临床资料,包括年龄、性别、肿瘤TNM分期、住院时间、是否行辅助放射或化学治疗等,以及术前血常规结果（血小板、中性粒细胞、淋巴细胞等细胞计数）,计算PLR、NLR和LMR。NLR =中性粒细胞计数绝对值/淋巴细胞计数绝对值,PLR =血小板计数绝对值/淋巴细胞计数绝对值,LMR =淋巴细胞计数绝对值/单核细胞计数绝对值。以PLR、NLR、LMR均数为标准分为高NLR组与低NLR组、高PLR组与低PLR组、高LMR组与低LMR组。
2. 随访时间及方式
随访频次为术后前2年每3个月随访1次,之后每6个月定期随访1次。研究随访的终点时间设置为最近一次随访的时间或患者的死亡时间。生存时间是从患者手术到死亡的时间或到患者最后1次随访的时间。随访方式包括电话随访、书面随访、门诊随访、上门随访等。随访内容侧重患者的术后肿瘤复发及生存状况。
三、统计学处理
应用SPSS 20.0对临床数据进行分析。符合正态分布的计量资料以$\bar{x}$±s表示,不符合正态分布的计量资料以中位数（上、下四分位数）表示。对NLR、PLR和LMR与MIBC患者的术后无转移或复发生存率（RFS）和总体生存率（OS）进行Cox单因素和多因素回归分析（逐步法）,并绘制生存曲线,分析NLR、PLR和LMR对MIBC术后患者复发或生存的预测意义。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、研究对象的一般资料
共129例MIBC患者纳入本研究：男104例、女25例,年龄58（33,85）岁,膀胱活检部位为三角区11例、顶部24例、后壁41例、左侧壁23例、右侧壁20例,TNM分期T2A 40例、T2B 38例、T3A 13例、T3B 38例、T4 0例,N0 81例、N1 31例、N2 17例,M0 103例、M1 26例,住院15（14,108）d,术后有行辅助化学治疗或放射治疗113例、无行辅助治疗16例。术前血常规示红细胞（4.4±0.8）×1012/L、白细胞（7.3±2.7）×109/L、血红蛋白（127.5±21.8）g/L、血小板（236.3±72.7）×109/L、中性粒细胞4.4（1.3,18.1）×109/L、淋巴细胞2.2（0.6,10.7）×109/L、单核细胞0.5（0.1,1.4）×109/L、PLR 159.3±32.3、NLR 2.4±0.8、LMR 3.8±1.3。术后死亡29例,转移53例。
二、术前PLR、NLR、LMR与MIBC患者术后转移或复发的关系
Cox单因素及多因素回归分析均显示,PLR、NLR、LMR均与MIBC患者的RFS有关（P均< 0.05）,其中多因素Cox回归分析（逐步法）纳入年龄、性别、膀胱活检部位、住院时间、辅助治疗及PLR、NLR、LMR等8个变量,结果表明PLR（HR = 1.52,95%CI 1.23 ~1.82,P = 0.017）、NLR（HR =1.28,95%CI 1.10 ~ 1.47,P = 0.041）和LMR（HR = 0.71,95%CI 0.49 ~ 0.96,P = 0.032）是肿瘤转移复发的独立影响因素,而年龄、性别、膀胱活检部位、住院时间、辅助治疗这5个指标并非MIBC术后转移复发的独立影响因素（回归分析过程中剔除）,见表1。PLR < 159.3组和PLR≥159.3组、NLR < 2.40组和NLR≥2.40组、LMR < 3.76组和LMR≥3.76组患者生存曲线比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）,且高PLR组、高NLR组及低LMR组患者的RFS较低,见图1。
表1 MIBC患者RFS影响因素的Cox回归分析 |
| 变 量 | 单因素分析 | 多因素分析 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 回归系数 | P值 | HR（95%CI） | 回归系数 | P值 | HR（95%CI） | |
| PLR | 0.51 | 0.014 | 1.73（1.54 ~1.82） | 0.44 | 0.017 | 1.52（1.23 ~1.82） |
| NLR | 0.46 | 0.039 | 1.42（1.21 ~1.71） | 0.37 | 0.041 | 1.28（1.10 ~1.47） |
| LMR | -0.56 | 0.023 | 0.67（0.51 ~0.87） | -0.49 | 0.032 | 0.71（0.49 ~0.96） |
三、PLR、NLR、LMR与MIBC患者术后生存的关系
Cox单因素及多因素回归分析均显示,PLR、NLR、LMR均与MIBC患者的OS有关（P均< 0.05）,其中多因素Cox回归分析（逐步法）纳入年龄、性别、膀胱活检部位、住院时间、辅助治疗及PLR、NLR、LMR等8个变量,结果表明PLR（HR = 1.61,95%CI 1.29 ~1.87,P = 0.021）、NLR（HR = 1.32,95%CI 1.17 ~ 1.48,P = 0.038）和LMR（HR = 0.77,95%CI 0.41 ~ 0.89,P = 0.016）是MIBC患者术后OS的独立影响因素,年龄、性别、膀胱活检部位、住院时间、辅助治疗这5个指标并非MIBC患者术后OS的独立影响因素（回归分析过程中剔除）,见表2。PLR < 159.3组和PLR ≥ 159.3组、NLR < 2.40组和NLR ≥ 2.40组、LMR < 3.76组和LMR ≥ 3.76组患者组间生存曲线比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）,且高PLR、高NLR组及低LMR组患者的OS较低,见图2。
表2 MIBC患者OS影响因素的Cox回归分析 |
| 变 量 | 单因素分析 | 多因素分析 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 回归系数 | P值 | HR（95%CI） | 回归系数 | P值 | HR（95%CI） | |
| PLR | 0.49 | 0.013 | 1.37（1.16 ~1.57） | 0.53 | 0.021 | 1.61（1.29 ~1.87） |
| NLR | 0.37 | 0.029 | 1.24（1.02 ~1.31） | 0.46 | 0.038 | 1.32（1.17 ~1.48） |
| LMR | -0.46 | < 0.001 | 0.87（0.71 ~0.94） | -0.55 | 0.016 | 0.77（0.41 ~0.89） |
讨 论
中性粒细胞和血小板可以分泌促血管生成因子,包括血管内皮生长因子、IL-8、基质金属蛋白酶和弹性蛋白酶,这些生长因子亦可参与肿瘤的进展[7]。淋巴细胞的降低可导致机体免疫功能异常,进而降低机体对肿瘤的免疫。正常机体在CD4+ T细胞的调控下,CD8+ T细胞能够通过诱导激活细胞毒性抑制肿瘤细胞的生长,从而诱导肿瘤细胞凋亡。慢性炎症性疾病和免疫性疾病与多种恶性肿瘤的发生有关,NLR高的患者淋巴细胞相对较少,淋巴细胞介导的肿瘤细胞免疫功能受损,可能导致肿瘤患者预后差,同时肿瘤细胞可产生粒细胞集落刺激因子（G-CSF）,表达G-CSF受体,刺激原发部位的肿瘤自分泌生长。近年来,生物学研究已经证实全身炎症在恶性肿瘤恶病质中的重要性,并提出了一些应对恶性肿瘤恶病质全身炎症反应的措施。NLR、PLR和LMR作为全身炎症反应的标志物,不需要任何特殊的程序或要求,在临床研究容易获得[8]。多项研究显示,NLR、PLR和LMR对预测恶性肿瘤的预后有一定价值。其中PLR、NLR在前列腺癌和BPH初诊患者中筛查前列腺癌有一定意义[9]。另有研究显示,治疗前升高的NLR是小细胞肺癌患者预后不良的影响因素,升高的PLR与小细胞肺癌的无进展生存期差有关[10]。PLR和NLR与小细胞肺癌不同的化学治疗方案对应的治疗反应也有关系。术前NLR和PLR评分是Ⅰ~Ⅱ期胃癌患者术后存活率的有用预测指标,可能有助于制定高危患者的合理治疗方案[11]。PLR对盆腔淋巴清扫术接受根治性子宫切除术的宫颈癌患者的无进展生存期具有独立预后价值[12]。NLR与晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤预后相关,是判断晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤患者手术预后的简便可行的生物标志物[13]。根治性切除的肝细胞癌患者,术前低LMR与术后预后不良有关[14]。Messager等[15]的研究表明,PLR与食管癌和肺癌患者的转移和OS有关。Hutterer等[16]的同类型的研究中,将LMR与肾细胞癌、食管鳞状细胞癌的预后总生存率进行关联分析,表明LMR是OS的重要预后指标。本研究显示,NLR、PLR和LMR均与MIBC的RFS及OS相关。
尽管以上多项研究均显示这些指标在预测肿瘤的转移和OS是有临床意义的。但影响MIBC预后的因素有很多,MIBC的诊断比较困难,经常只有在后期阶段,MIBC才能够被确诊出来。影响MIBC预后的因素还包括手术的有效性以及手术后的辅助治疗等。因此,MIBC患者除了术前的PLR、NLR和LMR,其术后的结果也需要进一步监测。本研究中PLR、NLR和LMR数据均来自患者外周血,其在组织中的中性粒细胞和淋巴细胞浸润情况也可作为研究内容,将来可以围绕这些进行更加具体系统的研究。本研究的局限性包括样本量较少、单中心研究和部分随访数据不一致及丢失。在后续研究中,我们希望进行更大规模的、多中心和前瞻性研究,通过更加丰富完善的数据分析进一步验证研究结果。