髋关节置换术是治疗慢性髋关节病变、免疫系统相关髋关节疾病等所致疼痛、强直或功能缺失的一种有效手段,能有效缓解疼痛症状,改善患髋功能,保持髋关节稳定性,调整畸形[1,2]。有研究显示,术中髋臼假体安放位置不当会诱发术后假体松动、髋关节脱位,致使聚乙烯磨损加速,影响患者预后,故髋臼假体精准定位至关重要[3]。目前临床上常用髋臼假体定位方法有徒手目测法、解剖标志参照法等。有报道称,徒手目测法可重复性差,在术者自身技术、患者体位摆放偏差等因素影响下其准确率不高;而传统解剖标志参照法术中定位标志不易暴露,手术难度大[4]。另有报道指,定位髋臼假体前倾角时参考髋臼横韧带进行,术后脱位发生率达0.6%[5]。参照髋臼切迹在辅助定位髋关节假体旋转中心中具有重要作用,但目前关于参照两者定位髋臼假体的相关报道较少。为此,本文深入探讨以髋臼横韧带及髋臼切迹为参照下髋臼假体定位法用于髋关节置换术的价值,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
收集2016年2月至2018年2月在我院83例择期行髋关节置换术患者的临床资料。病例纳入标准：具有髋关节置换手术指征、拟行单髋初次置换术、耐受手术者。排除标准：患侧肢体既往有髋部手术史或存在神经肌肉系统病变者,髋关节发育不良、髋臼形态严重变形者,伴陈旧性髋关节脱位、骨肿瘤者,合并严重心、肝、肾及血液、免疫系统等原发性疾病及精神疾患者。按髋臼假体定位方法,将采用髋臼横韧带及髋臼切迹为参照下髋臼假体定位的42例设为观察组,髋臼假体行定位杆徒手目测法定位的41例设为对照组。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。本研究为回顾性分析,所有患者在术前均已签署知情同意书。所有手术均由同一组经验丰富的医师完成。
表1 观察组与对照组患者的一般资料比较 |
| 组 别 | 例数 | 年龄 （岁） | 性别[例（%）] | BMI （kg/m2） | 疾病类型[例（%）] | 基础疾病[例（%）] | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 股骨头缺血性坏死 | 股骨颈骨折 | 髋关节骨性关节炎 | 其他 | 冠心病 | 原发性高血压病 | 2型糖尿病 | COPD | ||||
| 观察组 | 42 | 52.9±6.9 | 19（45） | 23（55） | 23.4±1.7 | 14（33） | 22（52） | 4（10） | 2（5） | 11（26） | 16（38） | 5（12） | 3（7） |
| 对照组 | 41 | 53.1±6.9 | 20（49） | 21（51） | 23.6±2.7 | 10（24） | 23（56） | 5（12） | 3（7） | 12（29） | 14（34） | 6（15） | 4（10） |
| t/$\chi^{2}$值 | 0.138 | 0.104 | 0.323 | 0.988 | 0.098 | 0.140 | 0.134 | 0.184 | |||||
| P值 | 0.890 | 0.746 | 0.747 | 0.804 | 0.754 | 0.708 | 0.714 | 0.668 | |||||
注：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） |
二、手术方法
1. 髋臼横韧带及髋臼切迹为参照下髋臼假体定位
观察组患者取垂直侧卧位,手术床与地面平行,采用髋部后外侧入路。髋臼假体选用Depuy Duraloc型非骨水泥髋臼杯（美国强生）。定位髋臼假体：待关节囊、髋臼缘部分臼唇切除后行髋臼拉钩植入,清理髋臼横韧带和髋臼切迹周围增生骨赘及软组织,使髋臼横韧带和髋臼切迹充分显露。借助定位杆基础上术者目测患者身体纵轴线约前倾15°、与手术床面约外展45°,对髋臼锉方位进行判断。参照髋臼横韧带,定位髋臼锉开口平面下缘方向,判断其是否平行于髋臼横韧带,并参照术中髋臼锉前倾角状况,再次判断是否调整髋臼假体前倾角。参照髋臼切迹,定位髋臼切迹中点与髋臼锉中心点,判断两者距离是否为25 mm,依据术中髋臼锉旋转中心状况,评估是否调整髋臼假体旋转中心。选择合适髋臼假体型号,按照磨削时髋臼锉位置,置入髋臼假体后再次定位髋臼切迹、髋臼横韧带与髋臼假体,并判断三者之间的位置关系,确定髋臼假体安放位置是否满意。术后,取患者平卧位,将枕头置入双下肢间以确保患肢外展呈中立位,预防屈曲内收内旋。同时,予心电监护,监测患肢SaO2,行持续低流量吸氧。术后24 h开始肌内注射低分子肝素5 000 U,每日1次,出院后改口服利伐沙班 10 mg,每日1次,共30 d,以预防深静脉血栓形成。术后1 ~ 2 d,鼓励患者适当行床边坐起运动。术后3 d,指导患者借步行器行走。
2. 定位杆徒手目测法髋臼假体定位
对照组患者取垂直侧卧位,定位髋臼假体时利用定位杆徒手目测法。术者磨削髋臼,定位杆目测,与患者身体纵轴线约前倾 15°,与手术床面约外展45°,明确髋臼锉方位。按照磨削时髋臼锉位置,置入髋臼假体。髋臼假体型号和厂家、手术入路方式、术后处理同观察组一致。
三、观察内容
1. 外展角和前倾角处于安全区内情况
采用Lewinneck放射学定义方法,术后2周内利用医学影像学信息系统,行患侧标准髋关节正位X线测量,髋臼假体两侧泪滴点最低点与其椭圆长轴连线夹角即为髋臼外展角,髋臼假体椭圆短轴与长轴夹角（γ）,并应用Liaw法计算髋臼前倾角（β）,公式：β=tan/sinγ[6]。外展角安全区范围为30° ~ 50°,前倾角安全区范围为5° ~ 25°。每例连续测量3次,结果取平均值。
2. 髋关节假体旋转中心与髋关节解剖旋转中心的符合率
采用Ranawat法判断髋关节解剖旋转中心与髋关节假体的旋转中心是否一致。
3. Harris髋关节功能
参考Harris人工髋置换术疗效评分标准,评估2组术前髋关节Harris评分,并于患者出院后电话随访3个月,分析2组患者在术后1周及术后1、3个月的髋关节Harris评分,包括功能、活动范围、畸形、疼痛4个方面[7]。总分100分,分为4个等级：70分以下为差,70 ~ 79分为可,80 ~ 89分为良,90分或以上为优。
四、统计学处理
采用SPSS 19.0处理数据,计量资料以$\bar{x}\pm s$表示,组间比较行t检验,2组间不同时间点的比较采用重复测量资料方差分析;计数资料以例（%）表示,组间比较采用$\chi^{2}$检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、术后观察组与对照组患者的髋关节外展角和前倾角处于安全区内情况比较
术后观察组髋关节外展角及前倾角处于安全区内者比例均高于对照组（P均< 0.05）,见表2。
表2 术后观察组与对照组患者的髋关节外展角和前倾角处于安全区内情况比较 例（%） |
| 组 别 | 例数 | 外展角 | 前倾角 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 安全区内 | 非安全区内 | 安全区内 | 非安全区内 | ||
| 观察组 | 42 | 38（90） | 4（10） | 38（90） | 4（10） |
| 对照组 | 41 | 27（66） | 14（34） | 30（73） | 11（27） |
| $\chi^{2}$值 | 7.406 | 4.196 | |||
| P值 | 0.006 | 0.041 | |||
二、术后观察组与对照组患者的髋关节假体旋转中心与髋关节解剖旋转中心符合率比较
术后观察组髋关节假体旋转中心位于髋关节解剖旋转中心有33例（79%）,对照组有19例（46%）,组间比较差异有统计学意义（$\chi^{2}$= 9.210,P = 0.002）。
三、术后观察组与对照组患者的髋关节脱位发生率比较
术后2组患者均达到Ⅰ期愈合,观察组无患者出现髋关节脱位,对照组4例（10%）出现髋关节脱位,组间比较差异无统计学意义（P = 0.055）。
四、手术前后观察组与对照组患者的髋关节Harris评分比较
因处理与时间效应存在交互作用（F = 37.124,P < 0.001）,故组间比较采用简单效应检验。术前2组患者髋关节Harris评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。术后观察组与对照组患者的髋关节Harris评分均呈上升趋势,观察组术后1周、1个月、3个月的髋关节Harris评分均高于对照组（P均< 0.05）,见表3。
表3 手术前后观察组与对照组患者的髋关节Harris评分比较（$\bar{x}\pm s$） 分 |
| 组 别 | 例数 | 术前 | 术后1周 | 术后1个月 | 术后3个月 |
|---|---|---|---|---|---|
| 观察组 | 42 | 33.4±9.0 | 65.8±8.1a | 80.2±11.1ab | 90.2±10.5abc |
| 对照组 | 41 | 35.3±10.3 | 57.2±7.4a | 74.6±9.1ab | 85.5±8.8abc |
| t值 | 0.906 | 5.046 | 2.510 | 2.208 | |
| P值 | 0.368 | <0.001 | 0.014 | 0.030 |
注：与同组术前比较,aP < 0.05;与同组术后1周比较,bP < 0.05;与同组术后1个月比较,cP < 0.05 |
讨 论
髋臼假体位置在判断髋部活动范围、髋臼假体生物力学特性、髋关节假体稳定性中起着重要作用。现阶段髋臼假体定位方法较多,其中以髋臼横韧带及髋臼切迹为参照下髋臼假体定位法应用广泛[8,9]。Zingg等[10]报道,约99.7%行髋关节置换术的患者存在髋臼横韧带,其在髋臼假体辅助定位中发挥着重要作用。髋臼横韧带为髋臼缘较为恒定的软组织标志,处于髋臼切迹下缘位置,将髋臼下缘缺口连接呈圆形面,处于站立位时,将髋臼缘最高点设定为12点,髋臼横韧带大部分处于3点和6点之间,其缺失率仅为0.3%[11]。髋臼切迹是髋臼骨性固有标志,为髋臼下缘弧形缺口,位置恒定。有学者测量正常髋臼的旋转中心和髋臼切迹之间的位置,发现髋臼切迹长度与髋臼切迹中点至旋转中心距离呈正相关,证实髋臼切迹与旋转中心间距离相对恒定,故立足于解剖学角度,髋臼切迹在髋臼旋转中心辅助定位中起着重要作用[12]。
本研究显示,观察组外展角及前倾角处于安全区内所占比例均高于对照组,证实髋关节置换术中依靠定位杆目测定位髋臼假体存在一定误差,参照髋臼横韧带及髋臼切迹定位髋臼假体,能确保髋臼假体放置于安全范围内。髋臼外展角和前倾角、髋关节旋转中心是现阶段衡量髋臼假体植入是否合理的关键因素,其中前倾角可确保髋关节屈曲过程中髋臼假体对股骨头的有效覆盖,其角度变化与髋部内、外旋转活动度有关;前倾角增大时,会降低髋臼假体前缘阻挡作用,增加髋部屈曲活动范围,可见前倾角在屈曲运动中能维持髋关节稳定性[13]。外展角与术后髋关节撞击征、内衬磨损、髋骨-假体接触面积有关,理想角度下可使应力均匀分布,促使内衬磨损率及假体松动发生率下降[14]。目前关于髋臼假体位置的安全范围是临床研究焦点,一般认为外展30° ~ 50°,前倾10° ~ 25°时髋臼假体方位最为理想[5]。本研究将Lewinnek安全区作为髋臼假体角度参考值,笔者认为,髋臼横韧带及髋臼切迹为参照下髋臼假体定位法,可在不完全显露情况下精确置入髋臼假体,保证术后髋臼假体前倾角和外展角多位于Lewinnek安全区范围内。髋臼假体定位准确,可降低脱位发生率,有资料显示臼杯处于Lewinnek“安全区”内的髋关节置换术患者约占79%,当影像外展45°、前倾15°时可提高髋臼93%稳定性,最大限度降低脱位发生率[16]。本文中观察组未出现髋关节脱位现象,可能与髋臼假体安放角度有关。
本研究显示,观察组术后髋关节假体旋转中心与髋关节解剖旋转中心的符合率明显高于对照组,证实髋臼横韧带及髋臼切迹为参照下髋臼假体定位法在辅助定位髋臼假体旋转中心中发挥着重要作用。术中构建髋关节旋转中心,以此为股骨杠杆运动支点,能改善髋臼应力传导结构,预防或减少内衬磨损,增加髋关节外展肌力矩,增加髋关节活动度,在髋关节外展功能改善及稳定性增加方面发挥着重要作用;髋关节假体旋转中心方位是影响术后假体与髋骨和周围软组织应力分布的关键因素,临床上要求其与髋关节旋转中心一致,可确保髋臼假体准确定位,维持髋臼假体正常包容性,促使患肢功能早日恢复[17]。髋臼横韧带及髋臼切迹为参照下髋臼假体定位法可确保髋臼假体旋转中心位置和髋关节旋转中心位置符合,预防髋臼假体旋转中心向内上象限位移及髋关节旋转中心向外下象限位移,防止髋关节外展功能受限及坐骨神经受压所致下腰痛、坐骨神经麻痹等并发症的发生。本研究中,2组患者髋关节脱位发生率并无明显区别,可能与样本量偏小等因素有关。
本研究同时显示,2组术后髋关节Harris评分均呈上升趋势,且观察组术后各时点的Harris评分均高于对照组,证实髋臼横韧带及髋臼切迹为参照下髋臼假体定位法能促进髋关节置换术患者髋部功能早期康复。究其原因,术后人工关节的重建可在一定程度上促使人体重力传导方向、大小改变,而在术后恢复时假体与骨组织长入会诱发骨质重塑,引起应力遮挡及骨界面机械性损伤,若处理不及时,则会引起假体松动;以髋臼横韧带及髋臼切迹为参照下髋臼假体定位法,可确保假体无早期松动,有利于患者髋部功能早期康复[18]。
综上所述,在髋关节置换术中以髋臼横韧带及髋臼切迹作为解剖标志,对髋臼假体的精确植入起到了可靠的参照作用,与正常髋臼生物力学特性吻合,无需广泛暴露,重复性强,有利于患者早期康复,值得在临床推广。但本研究收集病例数偏少,术后随访时间较短,主要观察术后近期疗效,术后远期疗效并不明确,故今后需深入调查研究以验证结果。