急性肾损伤（AKI）是颅脑外伤患者行开颅血肿清除术后的一项常见并发症,表现为全身各系统症状以及氮质血症、水电解质与酸碱平衡失调等,可加重患者病情,增加治疗难度,对预后不利,故早期预测对及时诊治至关重要。以往临床通过尿酸、尿素氮、血肌酐等生化指标判断肾功能改变,但其可受多因素影响,对早期、轻度AKI缺乏敏感性,可延误诊断,导致错失最佳防治时机[1]。目前,探寻早期、敏感预测指标已成为研究热点。视黄醇结合蛋白（RBP）是机体血液中维生素的转运蛋白,广泛分布于尿液、血液等体液中;肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）属胞内分子蛋白,在肾脏近端小管表达;血清可溶性CD14亚型（sCD14-ST,Presepsin）是一种糖蛋白属新型生物学标志物。相关研究表明,RBP、L-FABP对AKI病情评估、预后预测均具有一定价值;Presepsin对肝衰竭并发AKI具有良好诊断效能[2,3,4]。但笔者见目前鲜有关于三者对颅脑外伤术后并发AKI的预测价值的研究,基于此,本课题组探讨了相关问题,现将结果报告如下。
对象与方法
一、研究对象
选取2013年7月至2018年7月我院收治的颅脑外伤患者279例为研究对象。纳入标准：①均行开颅血肿清除术;②术前尿酸、尿素氮等肾功能指标无异常;③对本研究知情同意。排除标准：①心、肝等重要脏器有严重疾病;②有自身免疫性疾病史;③凝血功能异常;④合并其他外伤;⑤肾结石、肾动脉狭窄等肾脏疾病史;⑥代谢性疾病、感染性疾病;⑦恶性肿瘤。其中男171例、女108例,年龄（46.27±7.18）岁。根据术后是否并发AKI将279例患者分为非AKI组（193例） 与AKI组（86例）。AKI参照KDIGO诊断标准：肾功能在48 h内急剧改变,即血肌酐升高≥26.5 μmol/L,或7 d内上升≥基线值的1.5倍;或尿量<0.5 ml/ （kg·h） 持续6 h及以上[5]。2组性别、年龄、BMI、GCS评分、急性生理和慢性健康状况评价系统（APACHEⅡ）评分等一般资料比较差异无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。根据AKI国际标准（AKIN）分期将AKI组分为：Ⅰ期组（27例）、Ⅱ期组（37例）、Ⅲ期组（22例）;3组一般资料比较差异无统计学意义（P均> 0.05）,见表2。
表1 AKI组与非AKI组一般资料比较 |
| 组 别 | 例数 | 性别（男/女） | 年龄（岁） | BMI（kg/m2） | 入院GCS评分（分） | 入院APACHEⅡ评分（分） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| AKI组 | 86 | 54/32 | 46.45±7.32 | 23.28±4.17 | 10.07±2.41 | 20.09±4.06 |
| 非AKI组 | 193 | 117/76 | 45.87±7.28 | 23.79±4.23 | 9.89±2.35 | 19.87±3.91 |
| $\chi^{2}$/t值 | - | 0.118 | 0.613 | 0.934 | 0.586 | 0.429 |
| P值 | - | 0.731 | 0.540 | 0.351 | 0.558 | 0.668 |
表2 不同AKIN分期组一般资料比较 |
| 组 别 | 例数 | 性别（男/女） | 年龄（岁） | BMI（kg/m2） | 入院GCS评分（分） | 入院APACHEⅡ评分（分） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ期组 | 27 | 18/9 | 47.12±7.46 | 23.67±4.31 | 10.09±2.35 | 19.97±3.83 |
| Ⅱ期组 | 37 | 22/15 | 46.79±7.38 | 23.29±4.16 | 9.96±2.17 | 20.18±4.19 |
| Ⅲ期组 | 22 | 14/8 | 45.09±7.29 | 22.89±4.05 | 10.20±2.41 | 20.11±4.12 |
| $\chi^{2}$/F值 | - | 0.356 | 0.524 | 0.212 | 0.079 | 0.021 |
| P值 | - | 0.551 | 0.594 | 0.810 | 0.924 | 0.979 |
二、方 法
术后2 ~ 4 h采集患者新鲜中段尿液20 ml,15 min内2 000 转/分离心10 min,取上清液储存（-80℃）备测。2 h内采用9602-DNM酶标仪（北京普朗公司）通过ELISA法测定尿RBP、L-FABP水平（荷兰Hycult Biotech公司）。同时采集外周静脉血2 ml,3 500转/分离心15 min,取上清液储存（-20℃）,6 h内检测;检测前4 h将其置于室温下复融,采用ELISA法测定血清Presepsin水平（北京安必奇生物科技公司）。上述操作均依据试剂盒说明完成。
三、统计学处理
采用SPSS 22.0处理数据,计数资料用例（%）表示,行$\chi^{2}$检验;计量资料用$\bar{x}\pm s$表示,2组比较行独立样本t检验,3组比较行单因素方差分析,两两对比行LSD-t检验;采用受试者工作特征曲线（ROC）评估预测价值,曲线下面积（AUC）0.5 ~ 0.7时准确性低,0.7 ~ 0.9时具有一定准确性,> 0.9准确性较高;各指标AUC比较采用Z检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、AKI组与非AKI组尿RBP、L-FABP、血清Presepsin水平比较
AKI组尿RBP、L-FABP及血清Presepsin水平均高于非AKI组（P均< 0.05）,见表3。
表3 AKI组与非AKI组尿RBP、L-FABP、血清Presepsin水平比较（$\bar{x}\pm s$） |
| 组 别 | 例数 | RBP（µg/ml） | L-FABP（µg/ml） | Presepsin（pg/ml） |
|---|---|---|---|---|
| AKI组 | 86 | 1.95±0.81 | 5.76±1.28 | 397.34±98.82 |
| 非AKI组 | 193 | 0.99±0.22 | 3.42±0.62 | 256.97±41.26 |
| t值 | 15.278 | 20.579 | 16.753 | |
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
二、不同AKIN分期组尿RBP、L-FABP、血清Presepsin水平比较
随AKI分期增加,尿RBP、L-FABP、血清Presepsin水平依次增高（P < 0.05）,见表4。
表4 不同AKIN分期组尿RBP、L-FABP、血清Presepsin水平比较（$\bar{x}\pm s$） |
| 组 别 | 例数 | RBP（µg/ml） | L-FABP（µg/ml） | Presepsin（pg/ml） |
|---|---|---|---|---|
| Ⅰ期组 | 27 | 1.56±0.53 | 3.96±1.04 | 306.07±81.26 |
| Ⅱ期组 | 37 | 2.69±0.78a | 5.79±1.69a | 401.52±109.74a |
| Ⅲ期组 | 22 | 4.03±0.98ab | 7.92±2.43ab | 502.34±136.75ab |
| F值 | 62.171 | 30.954 | 19.467 | |
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
注：与Ⅰ期组比,aP < 0.05;与Ⅱ期组比,bP < 0.05 |
三、RBP、L-FABP、Presepsin预测AKI价值分析
RBP、L-FABP、Presepsin的AUC依次为0.946、0.990、0.965,均具有较高的预测价值（P均< 0.05）;并且L-FABP的AUC大于Presepsin的AUC（Z = 2.321,P = 0.020）,L-FABP的AUC大于RBP的AUC（Z = 2.668,P = 0.008）,Presepsin与RBP的AUC比较差异无统计学意义（Z = 1.007,P = 0.314）,提示L-FABP的预测准确性高于RBP、Presepsin。以约登指数最大的切点为最佳临界值,该点预测AKI的灵敏度、特异度：RBP 为88.4%、88.6%,L-FABP为98.8%、92.2%,Presepsin为91.9%、89.1%。见表5、6及图1。
表5 RBP、L-FABP、Presepsin预测AKI的AUC比较 |
| 项 目 | AUC | P值 | 95% 置信区间 | |
|---|---|---|---|---|
| 下限值 | 上限值 | |||
| RBP | 0.946 | < 0.001 | 0.915 | 0.978 |
| L-FABP | 0.990 | < 0.001 | 0.982 | 0.997 |
| Presepsin | 0.965 | < 0.001 | 0.946 | 0.984 |
表6 RBP、L-FABP、血清Presepsin对AKI的预测价值 |
| 项 目 | 最佳临界值 | 灵敏度（%） | 特异度（%） | 约登指数 |
|---|---|---|---|---|
| RBP | 1.23 | 88.4 | 88.6 | 0.770 |
| L-FABP | 4.19 | 98.8 | 92.2 | 0.910 |
| Presepsin | 295.51 | 91.9 | 89.1 | 0.810 |
讨 论
RBP是一种相对分子质量约21 000的低分子蛋白。就正常情况而言,血浆RBP有90%与甲状腺结合蛋白相结合,并不经肾小球滤出;而另外的10%被肾小球滤出,后经肾小管重吸收。故健康正常者尿RBP浓度极低,当肾小球滤过膜、肾小管功能遭受潜在损害时,尿RBP表达显著升高[6]。Domingos等[7]指出,RBP在肾小管受损、产生潜在功能障碍时,其经尿液排出,故尿RBP水平可作为肾小管损伤的重要预测指标。另有研究表明,尿RBP表达上升是诊断AKI的特异性指标,并可用于AKI病情及预后评估[8]。本研究结果进一步验证了上述研究。提示尿RBP水平可反映AKI病情。且ROC分析提示尿RBP可用于颅脑外伤术后并发AKI的预测。
FABP主要表达于肝脏,是游离脂肪酸在胞内维持稳定的重要调节因子。Fujita等[9]的研究表明,冠状动脉造影后48 h测量L-FABP水平可检测肾损伤,并预测CAG后1年的肾损伤。吴光勇等[10]的研究表明,尿L-FABP水平随颅脑外伤病情加重而升高;其升高时间点显著早于常规肾功能指标血肌酐。说明尿L-FABP或可更早预示肾损伤。本研究提示该指标对AKI具有较好预测价值,其可能机制为L-FABP在颅脑外伤状态中转运长链脂肪酸,并在细胞内信号转导中起参与作用,且具备抗氧化效能,参与细胞生长、繁殖的调节,而病情加重时为满足机体稳态需求,需分泌更多L-FABP加以调节,故L-FABP表达增高。此外,颅脑外伤术后,肾小管细胞内游离脂肪酸升高,其氧化形成的脂质过氧化物、活性氧簇可导致胞内三磷腺苷衰竭,促使肾小管细胞膜通透性发生改变,造成L-FABP溢出增加,且该过程可潜在促发AKI[11,12]。故尿L-FABP有助于预测肾脏近端小管受损情况。
Presepsin蛋白是CD14可溶性N端片段亚型。据有关文献报道,基于分子研究提示,Presepsin可被肾小球滤过,经近端小管吸收,进而分解,其在肾脏受损过程中呈现异常代谢[13]。而近年来有研究者发现,Presepsin与血肌酐呈正相关,可反映AKI肾损害程度,联合胱抑素C诊断AKI具有良好效能[14]。本研究提示Presepsin可反映AKI病情且在预测AKI发生中具有临床价值,这可能与Presepsin在炎性级联反应介导中发挥重要作用有关。此外,颅脑损伤术后可能出现感染并发症,菌群紊乱、移位以及细菌抗原大量进入血液,加之炎性因子TNF-α等大量释放可进一步增加Presepsin的表达,而该过程与肾损伤可能同步进展[15,16,17]。
综上所述,颅脑外伤患者尿RBP、L-FABP及血清Presepsin水平可早期预测开颅血肿清除术后AKI的发生,并反映严重程度,并且三者中L-FABP的预测准确性最高。鉴于本研究存在不足,对各指标样本采集时间点还需细化,故仍有待扩大样本量做进一步验证。