急性髓性白血病（AML）是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病。目前,联用蒽环类和阿糖胞苷（Ara-C） 仍然是治疗年轻AML患者的最好选择,完全缓解率可达50% ~ 75％,该法的缺点是经常复发,总生存期达到5年的患者比例不足40％[1,2,3]。研究证明白血病造血干细胞是AML复发和治疗失败的重要因素[1, 4-6]。CD34是白血病造血干细胞阶段特异性表达的抗原,具有较强的耐药性和抗凋亡能力,是导致CD34+AML患者预后不良和复发的重要因素[7,8,9,10]。核磷蛋白（NPM1）是一种普遍表达的具有细胞核与质穿梭活性的磷蛋白。NPM1基因突变占成人AML的30％,其中正常核型占80% ~ 85%[11,12,13]。正常核型伴单独NPM1突变的AML患者已经被美国国家综合癌症网络（NCCN）指南列为预后良好组。但笔者见目前在中国患者中关于CD34+的白血病治愈率、复发率与NPM1+关系的报道相对较少,因此对收治的59例AML患者的资料进行了分析,比较了CD34-和CD34+白血病患者的相关数据及NPM1+对白血病治疗的影响。
对象与方法
一、研究对象
我院2015年1月至2018年6月收治的经骨髓穿刺确诊为AML的患者67例为研究对象,其中男37例、女30例,年龄42（16 ~ 79）岁,法、美、英分型系统（FAB分型）：M0 1例（1.5 ％）、M1 2例（3％）、M2 32例（47.8％）、M3 8例（11.9％）、M4 18例（26.9％）、M5 5例（7.5％）、M6 1例（1.5％）。基于M3的良好预后,在实验统计分析中我们剔除8例M3患者。所有初诊患者均进行骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学检查。
二、治疗方案
主要诱导化学治疗方案为：DA方案（柔红霉素 45 mg/m2、第1 ~ 3日,阿糖胞苷100 mg/m2、第1 ~ 7日）,CAG方案（粒细胞刺激因子300μg、第1 ~ 14日,阿糖胞苷 25 mg/12 h、第1 ~ 14日,阿柔比星 20 mg、第1 ~ 4日）。诱导化学治疗后2 ~ 3周进行骨髓检查评价疗效,完全缓解患者给予巩固化学治疗;部分缓解和原始细胞下降大于50％患者给予第2次诱导化学治疗,2个疗程后进行疗效评价。诱导失败者更换治疗方案。研究中所涉及的检查和治疗均为临床常规诊治手段,符合人体研究的伦理学标准。67例至少行1个疗程诱导化学治疗并且接受疗效评价。
三、统计学处理
所有数据均使用SPSS 20.0处理。基于是否表达CD34,对患者的性别、年龄、治疗前后白细胞数量、NPM1突变、完全缓解率以及复发率进行统计分析;基于不同的治疗方案,对药物的疗效进行对比;根据NCCN指南将患者预后风险分为3类,分别为良好型（Favorable-Risk）、中危型（Intermediate-Risk）和高危型（Poor-Risk）,依此将CD34-和CD34+患者进行分类比较。非正态分布计量资料采用中位数（最小值~最大值）表示,正态分布计量资料用$\bar{x}\pm s$表示;计数资料以百分率表示,其中等级资料组间比较采用秩和检验,无序分类资料的比较采用$\chi^{2}$检验或者Fisher 确切概率法。
结 果
一、CD34-与CD34+患者临床特点及疗效
CD34-与CD34+患者的一般资料比较见表1。15例CD34-和44例CD34+患者相比,性别、初诊时年龄、诊断时的白细胞、治疗后的白细胞比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。
表1 CD34-与CD34+ AML患者的资料比较 |
| 项 目 | CD34-AML患者 | CD34+AML患者 | $\chi^{2}$/Z/t值 | P 值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别（例,男/女） | 6/9 | 25/19 | 1.269 | 0.260 |
| 年龄（岁） | 51（22 ~ 79） | 40.5（16 ~ 76） | 1.136 | 0.193 |
| 诊断时白细胞计数（×109/L） | 48.3±76.3 | 47.1±68.6 | 0.066 | 0.957 |
| 治疗后白细胞计数（×109/L） | 3.09±3.26 | 3.81±1.70 | 0.740 | 0.447 |
| 完全缓解[（例）%] | 14（93.3） | 32（72.7） | 2.765 | 0.128 |
| 复发率[（例）%] | 5（35.7） | 12（37.5） | 0.013 | 0.908 |
| 复发前缓解时间（月） | 13.6±10.0 | 5.5±2.8 | 2.667 | 0.0176 |
| NPM1+[（例）%] | 8（53.5） | 4（9.1） | 13.51 | 0.0002 |
| FAB 分型（例） | 0.816a | |||
| M0 | 0 | 1 | ||
| M1 | 0 | 2 | ||
| M2 | 7 | 25 | ||
| M4 | 6 | 12 | ||
| M5 | 2 | 3 | ||
| M6 | 0 | 1 |
注：a Fisher确切概率法 |
二、CD34-与CD34+患者疗效比较
CD34-与CD34+患者完全缓解率与复发率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。治疗后复发的患者中,CD34-与CD34+患者复发前缓解时间及NPM1+所占比例比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）。经过治疗后,CD34-与CD34+患者白细胞数量均下降（P均< 0.05）,见表1。59例中NPM1-患者的完全缓解率为78.7% （37/47）,NPM1+患者的完全缓解率为91.7%（11/12）,两者比较差异无统计学意义（P = 0.432）。在CD34+患者中,NPM1+患者达到完全缓解后均无复发。
三、CD34-与CD34+患者预后风险分类比较
剔除M3类型病例后,CD34是否表达对于患者的预后风险分类无影响,见表2。
表2 CD34-与CD34+ AML患者风险分类 例 |
| 预后风险分类 | CD34-AML患者 | CD34+AML患者 | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 良好型 | 0 | 4 | -0.878 | 0.380 |
| 中危型 | 14 | 28 | ||
| 高危型 | 1 | 12 |
四、DA方案和CAG方案疗效比较
采用DA方案和CAG方案共同治疗13例,其中11例未达到完全缓解,达到完全缓解的2例不作统计;采用DA治疗27例;采用CAG方案治疗42例。采用CAG方案治疗的完全缓解率高于DA方案（P < 0.05）;采用DA方案治疗达到完全缓解后的复发率低于CAG方案（P < 0.05）,见表3。
表3 DA方案和CAG方案治疗的完全缓解率与复发率比较 例（%） |
| 项 目 | DA方案 | CAG方案 | $\chi^{2}$值 | P 值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| CD34-AML患者 | CD34+AML患者 | CD34-AML患者 | CD34+AML患者 | |||
| 总病例数 | 6 | 21 | 9 | 33 | ||
| 完全缓解例数 | 5 | 6 | 9 | 22 | 7.545 | 0.006 |
| 完全缓解率 | （40.7） | （73.8） | ||||
| 复发例数 | 1 | 0 | 3 | 12 | 0.030a | |
| 复发率 | （9.1） | （48.4） | ||||
注：a Fisher确切概率法 |
讨 论
AML是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病.越来越多的证据证明白血病干细胞（LSC）是导致疾病治疗失败和反复发作的主要原因,其中CD34+是LSC的主要标记物[3, 5, 9-10]。许多证据表明,CD34+的LSC对细胞凋亡更具抗性, 且该细胞亚群经常不受强化学治疗的影响,使其成为AML复发的主要原因[14,15]。在本研究中,我们将患者分为CD34-和CD34+ 2组,讨论CD34对AML治疗的影响。CD34-组的完全缓解率（93.3%）高于CD34+组（72.7%）,这与以前报道的结果一致[10, 16]。但统计学上无显著性差异,考虑与CD34-患者较少有关。虽然CD34+的复发率与CD34-组复发率无差异, 但CD34-组的复发前缓解时间（13.6个月）长于CD34+组（5.5个月）,进一步证明CD34+加快了AML复发的进程。另外,预后风险分类比较结果显示,CD34+ 患者中、高危型的比例较CD34-患者的高,但比较差异无统计学意义。
NPM1突变也与独特的临床病理学特征相关[11, 17-19]。越来越多的研究表明NPM1+单独突变的AML患者具有特殊的临床表现和良好预后[20,21]。然而,大约40％的NPM1突变/ fms样酪氨酸激酶3-内部串联重复（FLT3-ITD）-和大多数NPM1突变/ FLT3-ITD+AML患者死于该疾病。在NCCN指南和欧洲白血病网（ELN）推荐中,NPM1阳性突变并缺乏FLT3-ITD突变（NPM1+/FLT3-）AML 被归为预后良好型,而NPM1+/FLT3+AML归为预后差和中危Ⅰ型。在本研究中,CD34-组中NPM1阳性突变率（53.5%）高于CD34+组（9.1%）,比较差异有统计学意义。在CD34+组中,4例NPM1+者治疗完全缓解后均无复发。一些报道证明NPM1的阳性突变常发生于CD34-患者中,而在CD34+患者中仅占10%且具有良好预后,这些结果与我们的结果是一致的[19, 22]。
不同治疗方案对于白血病的完全缓解及复发有重要的影响。CAG方案的完全缓解率（73.8%）高于DA方案（40.7%）;对于复发率,DA方案达到完全缓解后的复发率（9.1%）低于CAG方案的复发率（48.4%）。CAG方案能够帮助白血病患者达到完全缓解,而DA方案能够很好地抑制患者复发,因此在将来的临床治疗中,我们也许可以考虑CAG与DA方案相结合的策略,以提高患者的完全缓解率,减低复发率。
本研究有以下局限性：属回顾性研究,诱导和巩固化学治疗方案不完全统一;患者数量相对较少;只针对CD34+和NPM1+相关类型进行监测。
综上所述,我们的研究结果提示,CD34+的AML患者完全缓解率较低,复发前缓解持续的时间相对较短;NPM1+在CD34+患者中发生的机率较小,CD34+合并NPM1+具有良好预后;CAG方案有利于患者达到完全缓解,DA方案能够有效抑制复发。