肱二头肌长头肌腱（LHBT）损伤是肩痛的常见原因之一,目前其在肩关节生物力学中的作用尚不清楚[1]。孤立性LHBT损伤较少见,大多数LHBT病变合并于肩袖损伤或肩关节脱位[2]。由于其解剖功能不清,且合并其他病变,因此对LHBT病变的诊断往往比较困难,对其治疗方式的选择存在较多争议。目前对LHBT损伤的治疗方式包括清创、切断、止点重建等,不同文献报道的疗效不一[3]。有研究表明,止点重建可改善肩关节功能,减少畸形发生率,然而对于止点重建的方式有多种[4]。本研究收集了31例LHBT合并肩袖损伤患者的手术及随访资料,旨在探讨关节镜下肩袖修复联合经肱骨大小结节间沟改良锚钉缝合固定技术治疗LHBT合并肩袖损伤的临床疗效。现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
选择2015年10月至2016年10月我科收治的31例LHBT合并肩袖损伤患者。病例纳入标准：患者年龄18 ~ 70岁,根据病史、体格检查及影像学检查确诊为LHBT合并肩孟关节缺损和（或）肩关节脱位者。排除曾有肩关节手术史、肩关节骨折史者,以及冻结肩、肩关节后方不稳及多向不稳者。31例中,男5 例、女26例,年龄48 ~ 69岁、中位年龄58岁。LHBT损伤发生于左肩10 例、右肩21 例,合并肩袖损伤31例、合并肩关节粘连8例。小型肩袖撕裂6例、中型肩袖撕裂20例、大型肩袖撕裂5例。LHBT部分损伤27例,完全断裂4例。患者主要表现肩关节前外侧疼痛伴活动受限,疼痛在肩部发力时加剧,疼痛向上臂前侧远端放射。本研究经医院医学伦理委员会批准,治疗方案均征得患者知情同意并签署知情同意书。
二、方 法
1. 麻醉及体位
患者均予气管内插管静脉吸入复合控制性降压全身麻醉,肩关节充盈采用2袋3 000 ml生理盐水（每袋加入0.5 ml的0.1%肾上腺素）Y导管连接冲洗加压法。健侧卧位行肩关节镜手术,上肢牵引力3 kg。术前体表标记：锁骨、肩锁关节、喙突、肩胛冈、肩峰。肩关节镜后外侧观察入路及前方和外侧操作入路。
2. 手术方法
自后外侧入口将关节镜套管直达关节腔,置入关节镜,依次检查肩关节腔,评价LHBT损伤程度、肩袖损伤程度等。对合并肩关节粘连的患者予镜下清除增厚关节囊及粘连组织。如LHBT完全断裂用缝合钩穿入可吸收缝线,缝合临时固定LHBT近端。将镜鞘进入肩峰下间隙,并经前外侧入路,使用刨刀和射频电刀清理肩峰下滑囊并止血;对肩峰下骨赘增生及肩峰下间隙狭窄的患者,行肩峰成形术;打开肩峰下间隙后,射频清理结节间沟软组织,磨钻新鲜化结节间沟,开路锥预打孔后拧入双线金属锚钉,并用鸟嘴钳自LHBT肌腱中间穿入缝合锚钉尾线一根,然后锁扣环绕另一根尾线,打结经肌腱穿入的缝线,再打结固定其环绕缝线,固定LHBT后将其近侧残端部分切除。对撕裂肩袖清创,切除菲薄无血供的冈上肌腱组织,对肱骨大结节清创,打磨至骨面新鲜渗血,在大结节上近关节面边缘处拧入2枚锚钉,分别经前方及后方入路过线,缝合、打结固定肩袖,顺序自后向前,缝合修复肩袖。对合并肩胛下肌撕裂的患者,在固定LHBT后缝合肩胛下肌。
3. 术后处理
术后予患处弹力绷带加压包扎,冰敷48 h,外展抱枕外固定6周,根据肩袖撕裂情况行个体化康复,每日向外被动伸肘1次,2个月后开始行肩关节主动活动度训练,3个月后开始行各方向的抗阻力肌肉力量训练。
4. 观察内容
记录患者手术情况,观察患者上臂形态变化。于肩关节术前及术后18个月随访时对患者进行疼痛视觉模拟评分法（VAS）、 Constant-Murley功能、美国肩肘外科医师评分系统（ASES）评分,并检查患者肩关节主动活动度,包括外展上举、前屈上举、90°外展位外旋及内旋活动度。
三、统计学处理
使用 SPSS 19.0分析数据。正态分布的计量资料以$\bar{x}±s$表示,不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示,手术前后比较采用符号秩和检验;计数资料以例（%）表示。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、31例LHBT合并肩袖损伤患者的手术情况
31例患者手术过程均顺利,手术时间（116 ±31）min,术中出血量（54.3±15.8）ml。
二、31例LHBT合并肩袖损伤患者手术前后的肩关节功能评分比较
所有患者均随访18个月以上。术后18个月,31例LHBT合并肩袖损伤患者的VAS评分低于术前,Constant-Murley功能、ASES评分均高于术前（P均< 0.05）,见表1。
表1 31例LHBT合并肩袖损伤患者手术前后的肩关节功能评分比较[中位数（四分位数间距）] 分 |
| 项 目 | 术前 | 术后18个月 | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| VAS评分 | 6.93（0.81） | 1.24（0.37） | 2.563 | 0.010 |
| Constant-Murley功能评分 | 48.0（8.2） | 79.4（7.8） | 3.274 | 0.001 |
| ASES评分 | 46.2（3.7） | 76.8（4.5） | 2.465 | 0.014 |
三、31例LHBT合并肩袖损伤患者手术前后的肩关节活动情况比较
术后18个月,31例LHBT合并肩袖损伤患者的肩关节主动活动度（包括外展上举、前屈上举、90°外展位外旋及内旋活动度）均比术前有所改善（P均< 0.05）,见表2。
表2 31例LHBT合并肩袖损伤患者手术前后的肩关节活动情况比较[中位数（四分位数间距）] |
| 项 目 | 术前 | 术后18个月 | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 前屈上举 | 86.5（12.5） | 168.2（7.3） | 4.278 | <0.001 |
| 外展上举 | 78.7（14.3） | 165.9（8.1） | 3.283 | 0.001 |
| 90°外展位外旋 | 21.8（10.6） | 53.8（12.2） | 5.221 | <0.001 |
| 90°外展位内旋 | 18.4（12.7） | 48.4（12.2） | 4.296 | <0.001 |
四、31例LHBT合并肩袖损伤患者的术后并发症发生情况
31例LHBT合并肩袖损伤患者中,术后3例（10%）患者出现并发症,其中2例肩关节粘连、1例患者上臂出现Popeye畸形,无出现感染、肩袖再撕裂患者。
讨 论
目前对LHBT损伤手术治疗方式很多,常用的手术治疗方式有LHBT切断及止点重建[7]。尽管既往学者常选择LHBT止点切断的方式治疗LHBT相关的病变,但目前选择肌腱止点固定术相对较多[8]。目前研究表明,这2种治疗方式对减轻肩部疼痛方面均有效[9]。关于2种手术方式治疗LHBT损伤哪种更优尚无定论。有研究表明,LHBT止点切断可缓解患者肩关节疼痛,但有较高的Popeye畸形发生率[10]。LHBT固定术可在关节镜下或开放式手术下进行,与开放手术相比,关节镜下修复不仅创伤少,同时也能有效减少开放手术对三角肌的损伤[11]。本研究中,31例LHBT合并肩袖损伤患者均行关节镜下经肱骨大小结节间沟改良锚钉缝合固定术修复,术后患者肩关节的VAS评分下降,Constant-Murley功能、ASES评分上升,肩关节主动前屈上举、外展上举、90°外展位外旋及内旋角度均有所提高,提示关节镜下肩袖修复联合经结节间沟改良锚钉缝合固定肱二头肌长头腱临床疗效满意。
Borrero等[12]认为,Popeye畸形发生率与LHBT止点是否固定无关,然而部分LHBT止点切断的患者通过术后MRI检查提示其LHBT残端仍位于结节间沟内,由此认为止点切断有更高的Popeye畸形发生率。本研究中,术后1例老年患者出现Popeye畸形,总体发生率为3%。该例患者的不良预后可能和术后依从性差、较早行主动屈伸功能锻炼有关。本研究尚存在样本量少,随访时间比较短等不足,可能对研究结果产生影响,这有待日后研究完善。对于老龄患者是否行止点固定也是将来进一步研究的方向。总之,应用关节镜下肩袖修复联合经肱骨大小结节间沟改良锚钉缝合固定术治疗LHBT合并肩袖损伤患者,并结合有效的康复,可提高患者术后肩关节功能评分,减轻疼痛,临床疗效良好。