对象与方法
一、研究对象
选择2015年10月至2018年1月在我院神经科门诊就诊的失眠患者为慢性失眠组,入组标准：①符合美国精神病协会美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）关于失眠的诊断标准,每周失眠≥3 d且持续3个月以上,匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分> 7分;②年龄18 ~ 60岁;③无焦虑和抑郁障碍,17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分均< 7分;④入组前半个月内未服用任何影响睡眠及记忆功能的药物;⑤患者及家属同意加入本项研究并签署了知情同意书,患者同意进行睡眠监测和记忆力检测。排除标准：①有影响睡眠的疾病（如心脏病、甲状腺疾病、类风湿关节炎、肾衰竭、血液病、中枢神经系统疾病等）及药物滥用者;②有其他精神类疾病;③不能正常交流或完成量表评价、睡眠监测。选择同期来我院体检中心体检的健康人为对照组,入组标准：①与失眠者在年龄、性别、种族及受教育程度上大致匹配;②不符合DSM-5任一精神疾病的诊断标准,临床访谈不存在主要精神类疾病的轴心症状;③PSQI评分≤7分,HAMA评分< 7分,HAMD-17评分< 7分;④与慢性失眠组入组标准⑤相同。排除标准与慢性失眠组相同。
慢性失眠组共纳入31例,对照组纳入29名,2组性别、年龄比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）;慢性失眠组PSQI、HAMA、HAMD-17评分均较对照组高（P均< 0.001）,见表1。
表1 慢性失眠组与对照组一般资料比较 |
| 项 目 | 慢性失眠组（31例） | 对照组（29名） | $\chi^{2}$ /t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别（例,男/女） | 12/19 | 11/18 | 0.004 | 0.951 |
| 年龄（岁） | 48.8±14.0 | 49.4±8.5 | 0.199 | 0.870 |
| PSQI评分（分） | 14（13 ~ 16） | 3（1.5 ~ 4） | 5.117 | < 0.001 |
| HAMA评分（分） | 7（5 ~ 7） | 1（0 ~ 2） | 5.426 | < 0.001 |
| HAMD-17评分（分） | 6（5 ~ 7） | 1（0 ~ 1） | 4.832 | < 0.001 |
二、方 法
1. 睡眠质量评价
采用多导睡眠监测仪对受试者进行整夜睡眠监测。要求受试者在测试当日停止午休,通过心电、呼吸及血氧监测等记录受试者睡眠的基本情况。根据美国睡眠医学会医学评分手册对所有多导睡眠图进行评分,分配睡眠阶段,识别呼吸事件、周期性肢体运动和周期性肢体运动相关的觉醒。分析指标包括：睡眠总时间、入睡潜伏期、睡后觉醒时间、睡眠效率、非快速眼球运动（NREM,慢波睡眠）各期（N1期、N2期、N3期）及其占睡眠总时间的比例、快速眼球运动（REM）期及其占睡眠总时间的比例、微觉醒指数、睡眠呼吸暂停指数等。
2. 神经认知表现测试
认知功能：对所有受试者均进行蒙特利尔认知评估量表（MoCA）测定。记忆功能：采用九盒迷宫测验,在采光良好的环境中进行[3]。在1张圆形桌子周边等距离倒放9个相同纸杯。向受试者逐个展示10件常用物品,让其命名并进行记忆。随机拿出2样物品放入2个杯子中（试验过程中位置不变,以形成参考记忆）,再取两样物品放入另外2个杯子中,此时的物品和杯子在每轮测试中均会改变以形成工作记忆。每次测试结束后请受试者对照上述物品图片册指出已放入杯子的物品及杯子的位置,记录错误次数。下次测试待受试者按顺、逆时针方向各转2圈后再进行。共测试5轮（首轮结果不纳入统计）。检测项目包括物体参考记忆、空间参考记忆、物体工作记忆、空间工作记忆、物体再认记忆。
三、统计学处理
采用SAS 9.4进行数据分析。正态分布的计量资料采用$\bar{x}±s$描述,2组间比较采用独立样本t检验;非正态分布计量资料采用中位数（下四分位数,上四分位数）表示,2组间比较采用秩和检验;计数资料用例（％）表示,2组间比较采用$\chi^{2}$检验;数据之间的相关性采用Spearman秩相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、慢性失眠组与对照组睡眠结构比较
慢性失眠组与对照组的睡眠总时间、睡眠潜伏期、睡眠效率、觉醒时间比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）。与对照组比较,慢性失眠组慢波睡眠N1期占睡眠总时间的比例增多、N3期占睡眠总时间的比例减少、REM期占睡眠总时间的比例减少（P均< 0.05）,见表2。
表2 慢性失眠组与对照组多导睡眠参数比较[中位数（下四分位数,上四分位数）] |
| 睡眠参数 | 慢性失眠组（31例） | 对照组（29名） | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 睡眠总时间（min） | 328.3（310.4,378.6） | 416.0（373.8,455.0） | 2.018 | 0.044 |
| 睡眠潜伏期（min） | 27.3（11.1,35.3） | 5.5（3.0,8.3） | 4.021 | < 0.001 |
| 睡眠效率（%） | 76.3（71.1,84.6） | 93（85.2,95.9） | 3.645 | < 0.001 |
| 睡后觉醒时间（min） | 56.8（40.1,106.6） | 24.6（18.5,37.8） | 3.216 | 0.001 |
| 微觉醒指数 | 5.6（3.8,6.9） | 4.4（3.3,8.2） | 0.746 | 0.456 |
| 睡眠呼吸暂停指数 | 2.4（1.1,6.1） | 0.8（0.2,3.5） | 1.432 | 0.152 |
| 慢波睡眠占睡眠总时间的比例（%） | ||||
| N1期比例 | 20.3（10.3,26.8） | 11.6（9.8,16.8） | 2.339 | 0.019 |
| N2期比例 | 58.7（47.0,69.1） | 51.1（47.0,58.9） | 1.432 | 0.152 |
| N3期比例 | 6.6（0.4,14.4） | 13.6（7.7,18.3） | 2.654 | 0.008 |
| REM期占睡眠总时间的比例（%） | 14.5（10.7,17.2） | 18.4（15.9,24.3） | 2.890 | 0.004 |
二、慢性失眠组与对照组记忆功能比较
慢性失眠组的物体工作记忆及空间工作记忆项目的错误数较对照组多（P均< 0.05）。2组的物体参考记忆、空间参考记忆、物体再认记忆比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表3。
表3 慢性失眠组与对照组记忆功能比较[中位数（下四分位数,上四分位数）] |
| 记忆项目 | 慢性失眠组（31例） | 对照组（29名） | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| MoCA评分 | 27（24,28） | 27（25,28） | 0.983 | 0.326 |
| 物体参考记忆 | 0.0（0.0,0.3） | 0.0（0.0,0.6） | 0.076 | 0.939 |
| 空间参考记忆 | 0.0（0.0,1.0） | 0.0（0.0,1.0） | 0.425 | 0.671 |
| 物体工作记忆 | 1.0（0.0,1.3） | 0.0（0.0,0.0） | 2.320 | 0.020 |
| 空间工作记忆 | 4.5（2.0,7.3） | 1.0（0.0,3.0） | 2.953 | 0.003 |
| 物体再认记忆 | 0.0（0.0,0.0） | 0.0（0.0,0.0） | 0.592 | 0.554 |
三、睡眠参数与记忆功能的相关性
睡眠效率及REM期占睡眠总时间的比例与物体工作记忆和空间工作记忆错误数呈负相关（rs分别为-0.387、-0.504、-0.387、-0.516）,提示睡眠效率越低,REM期占睡眠总时间的比例越小,工作记忆功能越差;慢波睡眠N2期占睡眠总时间的比例与物体工作记忆和空间工作记忆的错误数呈正相关（rs 分别为0.463、0.423）,提示N2期占睡眠总时间的比例越高,工作记忆功能越差;睡眠总时间与空间工作记忆呈负相关（rs = -0.596）,见表4。
表4 睡眠参数与记忆功能的相关分析结果 |
| 睡眠参数 | 物体工作记忆 | 空间工作记忆 | ||
|---|---|---|---|---|
| rs | P值 | rs | P值 | |
| 睡眠总时间 | -0.361 | 0.106 | -0.596 | < 0.001 |
| 睡眠潜伏期 | 0.372 | 0.086 | 0.263 | 0.374 |
| 睡眠效率 | -0.387 | 0.042 | -0.504 | 0.001 |
| 睡后觉醒时间 | 0.354 | 0.119 | 0.463 | 0.003 |
| 慢波睡眠占睡眠总时间的比例 | ||||
| N1期比例 | -0.029 | 0.671 | 0.179 | 0.416 |
| N2期比例 | 0.463 | 0.003 | 0.423 | 0.012 |
| N3期比例 | -0.396 | 0.038 | -0.289 | 0.356 |
| REM期占睡眠总时间的比例 | -0.387 | 0.042 | -0.516 | < 0.001 |
讨 论
睡眠对记忆的影响是目前研究的热点,来自主观判断的资料表明慢性失眠患者存在广泛性认知损害,其中学习记忆困难是最常见主诉。Fortier-Brochu等[4]的研究显示,失眠者的注意力和情景记忆相比非失眠者明显下降,与睡眠的连续性显著相关。
目前用于评估人类记忆的工具较多,九盒迷宫测验最初由Abrhams等设计,将空间、物体、工作和参考4个记忆元素融于一体[3]。具有以非自我为中心的内在参照系统,涉及界标及线路知识,与真实环境中的记忆相似。本课题组使用九盒迷宫测验及睡眠多导图,进一步对记忆亚型进行分析,发现失眠患者存在客观记忆受损,主要影响工作记忆,进一步验证了相关的研究结果,也发现九盒迷宫测验可能是检测失眠引起的认知功能紊乱的有效工具。本研究为慢性失眠导致的记忆减退的进一步研究提供了方向。