肝炎相关再生障碍性贫血（HAAA） 为再生障碍性贫血（AA） 的一种特殊类型,是指急性肝炎（一种或多种致病因素侵害肝脏后使肝细胞受到破坏,肝脏的功能受损,血清转氨酶大于参考值正常高限5倍以上,引起人体出现一系列不适的症状,这些损害病程不超过半年）发病后6个月内出现的骨髓造血功能衰竭性疾病。据报道,我国AA 的年发病率约为0.74/10 万,亚洲国家HAAA 占AA的比例为4% ~ 10%,儿童HAAA的发病率较低[1,2]。本病具体病因尚未明确,起病隐匿,进展迅速,如未得到及时、有效的诊断和治疗,可能在短时间内对患者的生命健康造成严重威胁。本研究组选取2011年1月1日至2019年4月30日中山大学附属第三医院收治的11例HAAA患儿的临床资料进行分析,结合文献复习,以探讨该病的临床特点,加深同行对该病的认识,避免误诊。
对象与方法
一、11例HAAA患儿临床资料的收集
选取2011年1月1日至2019年4月30日中山大学附属第三医院收治的11例HAAA患儿的临床资料,回顾性分析其病史、相关检查结果（肝功能检查、病原学筛查、肝脏穿刺病理活组织检查、血常规、骨髓象、免疫学检查等）、治疗方案及效果。本组患儿AA的诊断标准参照2014年黄绍良等主编的《实用小儿血液病学》及《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》[1,2,3]。AA的严重程度分级参照2014 年中华医学会儿科学分会血液学组AA 的分级标准,分为极重型AA（VSAA）、重型AA（SAA）、非重型AA（NSAA）[4]。AA的疗效评价参照2000 年Camitta 提出的AA的疗效评价标准,分为无反应、部分反应、完全反应[5]。
二、文献检索
以“肝炎相关再生障碍性贫血/hepatitis assoc-iated aplastic anemia”为检索词对以下数据库截至2019年4月30日的论文进行检索：中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台及PubMed,收集并分析相关文献,归纳总结HAAA临床特点。
结 果
一、11例HAAA患儿的临床资料
1. 一般情况
11例HAAA患儿中男9例、女2例,起病年龄7（1 ~ 13）岁,9例患儿发病时无明显诱因,2例于体检发现指标异常,1例发病前1周有急性上呼吸道感染病史,1例发病前1个月有疫苗接种史（疫苗接种与HAAA是否相关暂无明确报道）,见表1。
表1 11例HAAA患儿发病时一般情况、肝功能及病原学主要指标 |
| 序 号 | 性别 | 发病年龄 | 可能诱因 | AST （U/L） | ALT （U/L） | 总胆红素 （μmol/L） | 直接胆红素 （μmol/L） | 总胆汁酸 （μmol/L） | 病毒病原学 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男 | 9岁4月 | 上呼吸道感染 | 1676 | 1813 | 174.0 | 130.9 | 311.0 | 阴性 |
| 2 | 男 | 6岁9月 | 无 | 268 | 887 | 22.8 | 16.4 | 6.0 | 口唇疱疹 |
| 3 | 男 | 6岁 | 无 | 386 | 325 | 6.7 | 4.0 | 22.3 | EBV、CMV |
| 4 | 男 | 13岁7月 | 无 | 1426 | 3010 | 218.0 | 201.0 | 37.0 | 阴性 |
| 5 | 男 | 4岁8月 | 无 | 479 | 838 | 6.1 | 3.4 | 115.0 | EBV |
| 6 | 女 | 1岁5月 | 接种EV71疫苗 | 157 | 209 | 8.1 | 3.4 | 12.6 | CMV |
| 7 | 男 | 4岁 | 无 | 299 | 353 | 16.3 | 10.2 | 160.0 | 阴性 |
| 8 | 男 | 7岁 | 无 | 600 | 949 | 310.0 | 204.0 | 193.8 | 阴性 |
| 9 | 男 | 10岁6月 | 无 | 166 | 374 | 91.0 | 3.8 | 6.4 | 阴性 |
| 10 | 女 | 11岁 | 无 | 767 | 212 | 43.6 | 13.6 | 17.3 | 阴性 |
| 11 | 男 | 8岁11月 | 无 | 688 | 1031 | 167.0 | 141.0 | 217.0 | 阴性 |
2. 肝功能指标
11 例HAAA 患儿肝炎发作时以血清转氨酶升高为主,ALT达209 ~ 3010 U/L,AST达157 ~ 1676 U/L,伴或不伴血清总胆红素及胆汁酸升高,见表1。
3.病毒病原学筛查结果
11例HAAA 患儿甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清学检查均未见异常,其中3例检测外周血巨细胞病毒（CMV）-DNA、Epstein-Bar病毒（EBV）-DNA定量阳性,1例发病时查体发现口唇疱疹,但检测抗单纯疱疹病毒（HSV）抗体阴性,见表1。HAAA不排除与CMV、EBV、HSV等病毒感染相关。
4. 肝脏穿刺病理活组织检查结果
1例患儿行肝脏穿刺病理活组织检查,病理结果示：符合轻度慢性炎症性肝损害（G1S2）,见图1。
5. 血常规及骨髓象
5例患儿肝炎发作时同时出现AA,其余6例在肝炎后1周 ~ 4个月出现AA,划分为特发性再生障碍性贫血（IAA） 8例、全血细胞减少症（IRP）3例,SAA 4例、VSAA 6例、NSAA 1例。11例的三系中以血小板数目下降最明显,多数有皮肤黏膜出血点、淤点、淤斑等出血表现,骨髓检查多提示骨髓增生低下,见表2。
表2 11例HAAA患儿诊断AA时的血常规及骨髓象情况 |
| 序 号 | 肝炎与AA间隔时间 | AA 分类 | AA严重 程度 | 诊断AA时的血常规 | 骨髓 活组织检查 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 白细胞 （×109/L） | 中性粒细胞 （×109/L） | 血小板 （×109/L） | 血红蛋白 （g/L） | |||||
| 1 | 7 ~ 10 d | IRP | SAA | 1.47 | 0.96 | 13 | 114 | 增生低下 |
| 2 | 同时 | IAA | SAA | 0.60 | 0.25 | 4 | 35 | 增生低下,造血/脂肪2∶8 |
| 3 | 同时 | IAA | VSAA | 1.97 | 1.01 | 6 | 81 | 增生低下,造血/脂肪2∶8 |
| 4 | 6周 | IAA | VSAA | 1.46 | 0.78 | 76 | 126 | 增生低下,造血/脂肪3∶7 |
| 5 | 同时 | IAA | VSAA | 0.76 | 0.4 | 30 | 86 | 增生重度减少 |
| 6 | 同时 | IAA | VSAA | 1.83 | 1.06 | 10 | 88 | 增生低下,造血/脂肪2∶8 |
| 7 | 4个月 | IRP | SAA | 2.60 | 1.16 | 5 | 105 | 造血/脂肪7∶3,粒/红3∶1 |
| 8 | 2周 | IAA | VSAA | 0.53 | 0.38 | 5 | 93 | 增生稍低下,造血/脂肪4∶6 |
| 9 | 同时 | IAA | SAA | 1.80 | 0.49 | 5 | 84 | 增生低下,造血/脂肪2∶8 |
| 10 | 1个月 | IRP | NSAA | 1.70 | 1.11 | 27 | 74 | 增生低下,造血/脂肪2∶8 |
| 11 | 1个月 | IAA | VSAA | 0.39 | 0.17 | 23 | 84 | 增生极度低下,造血/脂肪1∶9 |
6. 免疫学检测结果
11例自身免疫性肝炎抗体均阴性。6例抗血小板特异性抗体阳性,7例Coombs试验阳性,3例抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）阳性,2例抗核抗体阳性,2例甲状腺相关抗体阳性。淋巴细胞亚群方面：多数患儿呈现较为紊乱的T淋巴细胞亚群分布,在VSAA患儿中该表现尤为显著,具体表现为总T淋巴细胞（CD3+）比例升高,抑制/细胞毒性T淋巴细胞（CD3+ CD8+）比例升高,辅助/诱导T淋巴细胞（CD3+ CD4+）比例降低,CD4+与CD8+比值较正常值低,见表3。
表3 11例HAAA患儿的免疫学检测结果 |
| 序 号 | CD3+ （%） | CD4+ （%） | CD8+ （%） | CD4+/ CD8+ | CD19+ （%） | CD16+/ CD56+（%） | 抗血小 板抗体 | Coombs 试验 | 自免肝 抗体 | 其 他 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 43.3 | 5.3 | 23.3 | 0.23 | 32.8 | 22.9 | 阳性 | IgG阳性 | 阴性 | 抗核抗体1∶100颗粒型,抗组蛋白抗体阳性,抗SSA抗体阳性 |
| 2 | 80.0 | 41.6 | 30 | 1.36 | 10.8 | 8.1 | 阴性 | IgG阳性 | 阴性 | 甲状腺相关抗体阳性,ASO阳性 |
| 3 | 80.8 | 18.1 | 43.8 | 0.41 | 8.2 | 8.8 | 阴性 | IgG阳性 | 阴性 | 阴性 |
| 4 | 62.8 | 8.5 | 46.7 | 0.18 | 16.3 | 20.3 | 未测 | 阴性 | 阴性 | 阴性 |
| 5 | 81.3 | 53.3 | 18.4 | 2.89 | 15.5 | 1.6 | 未测 | 未测 | 阴性 | 阴性 |
| 6 | 70.6 | 8.2 | 59.2 | 0.14 | 22.0 | 6.5 | 阳性 | IgG阳性 | 阴性 | 阴性 |
| 7 | 81.9 | 41.6 | 22.6 | 1.84 | 12.3 | 5.1 | 阳性 | IgG阳性 | 阴性 | 抗核抗体1∶100颗粒型,抗SSA阳性,幽门螺杆菌抗体阳性 |
| 8 | 79.1 | 11.4 | 52.2 | 0.21 | 9.1 | 7.1 | 阳性 | IgG阳性 | 阴性 | ASO阳性 |
| 9 | 51.3 | 17.2 | 26.2 | 0.66 | 14.5 | 30.3 | 未测 | 未测 | 阴性 | 甲状腺相关抗体阳性,ASO阳性 |
| 10 | 66.7 | 35.2 | 21.5 | 1.64 | 6.4 | 24.0 | 阳性 | IgG阳性 | 阴性 | 肺炎支原体抗体1∶40 |
| 11 | 41.4 | 11.9 | 20.4 | 0.58 | 47.0 | 7.8 | 阳性 | 阴性 | 阴性 | 结核杆菌抗体阳性 |
注：自免肝为自身免疫性肝炎 |
7. 治疗及疗效
治疗方案：采用支持治疗及免疫抑制治疗方案。首先予所有患儿护肝药物治疗,患儿发生感染时予积极抗感染治疗,当患儿血红蛋白水平< 60 g /L、血小板数目< 20×109 /L时申请输注悬浮红细胞、机采血小板。免疫抑制治疗包括：静脉滴注人免疫球蛋白（IVIG）、糖皮质激素、抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）、环孢素等。
至随访结束,所有患儿均未出现阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性白血病以及实体肿瘤。所有患儿均接受糖皮质激素治疗,其中5例予甲泼尼龙10 mg/（kg·d）冲击治疗3 d后逐渐减量,10例接受IVIG治疗,11例中有10例曾使用环孢素治疗,其中8例是在ATG基础上联合环孢素治疗（强化免疫抑制治疗）。3例患儿在免疫抑制治疗期间继发肺部真菌感染,予抗真菌等对症治疗。以治疗后1年为评估点：1例尚未达评估时间点,2例治疗后3个月无反应家属要求自动出院、随后失访,剩余8例中疗效达完全反应、部分反应各4例,完全反应或部分反应即归为有效,治疗后1年有效为8/10,见表4。
表4 11例HAAA患儿的治疗与疗效 |
| 序 号 | IVIG | 激素 | 强化免疫抑制治疗 | 疗效 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3个月 | 6个月 | 1年 | 3年 | 5年 | ||||
| 1 | 有 | 冲击 | 无 | 完全反应 | 完全反应 | 完全反应 | 完全反应 | 完全反应 |
| 2 | 有 | 有 | 有 | 部分反应 | 部分反应 | 部分反应 | 完全反应 | 完全反应 |
| 3 | 有 | 冲击 | 有 | 部分反应 | 完全反应 | 完全反应 | 完全反应 | - |
| 4 | 有 | 冲击 | 有 | 部分反应 | 部分反应 | 部分反应 | 完全反应 | - |
| 5 | 有 | 有 | 有 | 部分反应 | 部分反应 | 部分反应 | - | - |
| 6 | 有 | 有 | 有 | 完全反应 | 完全反应 | 完全反应 | - | - |
| 7 | 有 | 冲击 | 环孢素 | 部分反应 | 部分反应 | 部分反应 | - | - |
| 8 | 有 | 有 | 有 | 无反应 | 失访 | - | - | - |
| 9 | 有 | 有 | 有 | 完全反应 | 完全反应 | 完全反应 | - | - |
| 10 | 无 | 冲击 | 环孢素 | 部分反应 | - | - | - | - |
| 11 | 有 | 有 | 有 | 无反应 | 失访 | - | - | - |
二、文献检索结果
以“肝炎相关再生障碍性贫血”为检索词在CNKI中检索到中文文献88篇,在万方数据库中检索到中文文献201篇,以 “hepatitis associated aplastic anemia”为检索词在PubMed中检索到外文文献253篇。以万方数据库为例,通过关键词出现的频次大致可以发现相关文献多围绕HAAA的临床特征展开,以病例报告的形式居多,关键词含“病毒/病毒感染/肝炎病毒/病毒性肝炎”的文献共49篇,含“儿童/儿童患者”的文献共16篇,含“临床疗效”的文献6篇,含“发病机制”的文献5篇,含“Meta分析”的文献3篇,少见对HAAA发病机制的探讨、多中心不同治疗方式对儿童HAAA的疗效评估,国内近30余年来儿童HAAA病例的统计见表5。
表5 国内近30余年来儿童HAAA病例的统计表 |
| 序 号 | 第一作者 （发表年份） | 病 例 数 | 性别 | 平均/中位年龄（岁） | 病原学 | 肝炎至AA间隔时间 | AA严 重程度 | 淋巴细胞亚群分布 | 治疗（例） | 疗效/转归 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 乔晓红 （2013年） | 50 | 男 （41/50） | 8.2 | HBsAg阳性 （6/33） | 约10周 | VSAA （13/50） | 未描述 | ATG+环孢素（4） | 显效率（3/4） |
| SAA （22/50） | 环孢素+雄激素（9） | 显效率（3/9） | ||||||||
| NSAA （15/50） | 糖皮质激素+雄激素（27） | 显效率18.5% | ||||||||
| 对症支持（10） | 无效100% | |||||||||
| 2 | 陈莹 （2015年） | 7 | 男 （4/7） | 11.1 | 细小病 毒B19- IgM阳 性（1/7） | 约43.3 d | VSAA （6/7） | CD3+ CD4+比例明显降低,CD3+CD8+比例明显升高,CD4+与CD8+比值降低 | 免疫抑制治疗（6） | 基本缓解（6/6） |
| 甲型病 毒性肝 炎（1/7） | SAA （1/7） | 放弃治疗（1） | 不详 | |||||||
| 3 | 李向 （2017年） | 5 | 男 （4/5） | 10 | 未见异 常 | 37 d | VSAA （3/5） | 同上 | ATG+环孢素 （3） | 完全缓解 （2/3） |
| SAA （2/5） | 单用环孢素 （1） | 部分缓解 | ||||||||
| 放弃治疗（1） | 失访 | |||||||||
| 4 | 漆佩静 （2017年） | 43 | 男 （25/43） | 6 | 血清型 肝炎 （1/42） | 1个月 | VSAA （25/43） | 同上 | 造血干细胞移 植（HSCT）（9） | 有效率（8/9） |
| SAA （15/43） | ATG+环孢素（6） | 有效率（4/6） | ||||||||
| NSAA （3/43） | 仅用环孢素、 糖皮质激素和 对症支持（28） | NSAA有效 率（3/3）, SAA/VSAA 有效率24% | ||||||||
| 5 | 李微 （2018年） | 15 | 男 （13/15） | 9 | HBsAg 阳性 （2/15） | 60天 | VSAA （7/15） | 未描述 | ATG+环孢素 （5） | 有效率（3/5） |
| SAA （6/15） | HSCT（5） | 有效率（4/5） | ||||||||
| NSAA （2/15） | 环孢素+雄 激素（4） | 有效率（1/4） | ||||||||
| 未及时治疗 （1） | 死亡 | |||||||||
| 6 | 刘松涛 （2017年） | 1 | 男 | 4 | 未见异 常 | 不详 | 未描述 | 未描述 | ATG+环孢素 | 好转 |
| 7 | 赵国兴 （2011年） | 1 | 男 | 6 | 未见异 常 | 2个月 | VSAA | CD3+ CD4+比例明显降低,CD3+ CD8+比例明显升高,CD4+与CD8+比值降低 | 糖皮质激素 +IVIG+ATG +环孢素 | 部分缓解 |
讨 论
HAAA由Lorenz等[6]于1955年首次描述,传染性肝炎后可出现骨髓增生低下,HAAA是一种肝炎相关的骨髓衰竭综合征,AA可与肝炎同时出现,或出现在肝炎后6个月以内,肝炎以非甲、乙、丙型血清学阴性肝炎为主,其发病率低,男孩及男性青年为相对高发人群。
本研究组选取14岁以下HAAA患儿为对象进行分析,发现患儿以学龄期男性为主,与相关文献报道相符。多数患儿起病较为隐匿,肝炎病毒血清学检查无异常,但CMV、EBV、HSV等病毒感染、疫苗接种是否与HAAA发病相关尚无定论。当小儿出现AA和（或）肝炎表现时,临床上应积极追问有无细胞毒药物、化学药物等用药史,完善各项病毒、细菌等病原学筛查,进行自身免疫性疾病相关抗体检测,必要时行肝穿刺、骨髓穿刺。需注意,穿刺活组织检查受取材效果影响较大,本研究中1例患儿行活组织检查提示轻度慢性炎性改变,非特异性。骨髓活组织检查相当重要,却并非“金标准”,多部位取材、骨髓涂片与骨髓活组织检查相结合,才有助于更准确反映骨髓结构以及骨髓造血功能。
HAAA患者病程进展快,骨髓衰竭程度严重。本研究中11例患儿有10例起病时为SAA或VSAA,故在治疗时机上,一旦确诊HAAA则应积极加以干预,给予包括免疫抑制治疗在内的综合治疗。有文献报道,HAAA患者早期感染率高,感染更难控制,感染相关病死率也高[9]。本研究则显示HAAA患儿早期感染率并不高,然而在免疫抑制治疗期间感染风险明显增加,主要以呼吸道感染为主,本研究有3例患儿在免疫抑制治疗期间继发肺部真菌感染。
治疗上,欧洲血液和骨髓移植组织研究显示,HAAA对HSCT或包括环孢素及ATG的免疫抑制治疗具有较好的反应,10年生存率约为70%,其疗效和非HAAA之间的差异不显著[10]。笔者认为在HAAA治疗上应优先识别是否属于IRP。IRP是由T淋巴细胞调控失衡导致B淋巴细胞数量/亚群/功能异常,产生抗骨髓干/祖细胞自身抗体,抑制或破坏造血功能,经足量糖皮质激素和（或）大剂量IVIG治疗有效。在识别IRP方面,需注意其外周血网织红细胞和（或）中性粒细胞百分比不低,骨髓象红系和（或）粒系百分比不低,巨核细胞数目不少,容易看到红系造血岛或噬血现象。若临床上仍难以区分,可尝试使用足量糖皮质激素和（或）大剂量IVIG诊断性治疗。本研究中的3例IRP不需使用ATG治疗,通过IVIG、糖皮质激素及环孢素组合即可达到部分反应或完全反应效果。对单纯为T淋巴细胞功能亢进的HAAA患者,再选择免疫抑制治疗或HSCT。临床上往往因疾病进展迅速,短时间无法寻找合适移植供体以及从家庭经济承受能力方面考虑,治疗方案优先尝试免疫抑制治疗。可惜至今尚缺乏免疫抑制治疗效果的早期预测指标,在治疗方法选择上往往存在非HSCT即免疫抑制治疗的盲目性。多项研究显示,对优先应用免疫抑制治疗效果不佳的HAAA患者仍可从HSCT的补救治疗上获得更好的预后及较长生存期[11,12,13]。戚永磊等[14]通过比较异基因外周造血干细胞移植（Allo-PBSCT）、异基因骨髓移植（Allo-BMT）、Allo-PBSCT和Allo-BMT混合移植3种不同方式治疗重型AA的临床治疗效果后发现：上述3种不同的移植方式中,混合移植具有中性粒细胞重建快、粒缺合并感染发生率低、移植物抗宿主病发生率以及植入失败发生率低、无病生存率高等优点,临床上可酌情考虑选择该方式进行治疗。
总之,儿童HAAA相对少见,病因尚未明确,可能与免疫介导T淋巴细胞功能紊乱有关,确诊后除了积极治疗肝炎外,还应尽早给予以免疫抑制治疗为主的综合治疗。