乳房外Paget’s病（EMPD）是一种罕见的皮肤恶性肿瘤,通常累及外阴、肛周皮肤、阴囊、阴茎,偶尔累及腋窝,当肿瘤细胞仅局限于表皮时患者的预后较好,但当患者出现局部淋巴结转移时则预后较差[1,2,3]。在临床上我们难以判断淋巴结肿大是由转移瘤亦或炎症引起,通常需行有创活组织检查（活检）确诊。18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层显像/计算机断层显像（18F-FDG PET/CT）是一种快速、无创的成像方法,检测各种器官转移瘤的能力较强。笔者发现有关EMPD 18F-FDG PET/CT的报道大部分为病例报道,仅少数研究者对单个半定量代谢参数（参数）进行了分析。因此在本研究中,我们探讨了18F-FDG PET/CT多个参数在判断EMPD淋巴结转移中的价值。
对象与方法
一、研究对象
收集2015年1月至2019年1月于我院行18F-FDG PET/CT检查且检查后手术确诊为EMPD的19例患者的资料,其中男16例、女3例,年龄（66.3±10.6）岁,病程（4.0±4.4）年。所有患者均符合以下纳入标准：①为初诊者,术前未接受治疗;②在18F-FDG PET/CT检查后1周内接受EMPD根治手术;③随访半年以上;④有完整的临床、手术及病理资料;⑤PET/CT图像中显示全身至少有1个或以上淋巴结代谢增高（淋巴结代谢高于周围组织）。排除标准：①多次治疗后（手术、光动力治疗等）;②患者在PET/CT检查前已做淋巴结活检。
二、18F-FDG PET/CT 显像
检查前患者均禁食6 h以上,控制空腹血糖≤10 mmol/L,注射显像剂18F-FDG（放射化学纯度> 95%,广州产）,按患者体质量确定注射剂量（0.1 ~ 0.12 MBq/kg）,注射后休息60 min行全身PET/CT 显像（GE Discovery Elite PET/CT）。扫描范围由头部至大腿中段,先行体部CI’显像,采用自动电流、电压120 kV、扫描层厚2.5 mm;后行体部PET显像,每个床位100 s,约9 ~ 11个床位。采用VUE Point FX算法进行图像重建,得到横断位、冠状位、矢状位断层图像及最大密度投影MIP）图像。
三、图像分析
由2位经验丰富的核医学科医师盲法勾画PET/CT图像,半定量代谢参数取其平均值。异常淋巴结定义为PET/CT图像中淋巴结代谢高于周围组织,每个区域有多个异常淋巴结时只选取1个代谢最高的淋巴结,19例患者中共纳入 47个淋巴结。于GE AW 4.6 工作站,在PET/CT融合图像上采用阈值自动分割法自动勾画靶淋巴结体积感兴趣区（VOI）,以最大标准摄取值（SUVmax）的40%为阈值,确定淋巴结边界,系统自动计算出淋巴结SUVmax、平均标准摄取值（SUVmean）、标准摄取值峰值（SUVpeak）、病灶糖酵解总量（TLG）、肿瘤代谢体积（MTV）。根据病理活检结果及影像学随访结果将上述47个淋巴结分为转移组与非转移组。
四、统计学处理
转移组与非转移组各参数比较采用独立样本t检验,用受试者工作特征（ROC）曲线获得鉴别淋巴结良恶性病变的各参数的最佳阈值,以P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、转移组与非转移组各参数的比较
18例患者原发灶位于外阴,1例位于肛周。 纳入的47个淋巴结中经病理活检或随访确诊转移淋巴结共9个（3例患者）,其中4个淋巴结位于腹股沟区,4个淋巴结位于髂血管旁,1个淋巴结位于腹膜后;非转移性淋巴结38个（16例患者）,其中25个淋巴结位于腹股沟区,13个位于髂血管旁。如表1所示,转移组中SUVmax、SUVmean、TLG 3个参数的平均值均高于非转移组（P均 < 0.05）,而MTV平均值在转移组与非转移组间无明显差异（t = 0.542,P = 0.590）。
表1 转移性与非转移性淋巴结各参数的比较（$\bar{x} \pm s$） |
| 组 别 | 淋巴结个数 | SUVmax | SUVmean | TLG（cm3） | MTV（cm3） |
|---|---|---|---|---|---|
| 转移组 | 9 | 10.4±5.1 | 6.9±3.9 | 12.8±8.3 | 1.8±0.7 |
| 非转移组 | 38 | 5.2±2.3 | 3.2±1.4 | 5.8±3.4 | 2.0±0.8 |
| t值 | 2.971 | 2.852 | 2.466 | 0.542 | |
| P值 | 0.016 | 0.020 | 0.037 | 0.590 |
二、各参数的诊断效能
根据ROC曲线分析的结果（图1）,SUVmax、SUVmean、TLG鉴别转移性与非转移性淋巴结的最佳截断值分别6.535（AUC = 0.795,P = 0.006,95%CI： 0.611 ~ 0.979）、4.085（AUC = 0.792,P = 0.007,95%CI： 0.593 ~ 0.992）、6.22 cm3（AUC = 0.772,P = 0.012,95%CI： 0.582 ~ 0.962）,灵敏度分别为77.8%、77.8%、77.8%,特异度分别为73.7%、81.6%、68.4%。SUVmax、SUVmean、TLG鉴别转移性与非转移性淋巴结均能达到中度的诊断价值,而MTV曲线下面积为0.569,无明显诊断价值。
讨 论
EMPD通常表现为皮肤的非特异性红斑、糜烂、湿疹等,最常见的受累部位是外阴[4]。非侵袭型EMPD的病灶局限于表皮,预后较好,广泛的局部切除是早期的标准治疗方法;而侵袭型EMPD则为局部进展或发生转移,预后较差,尤其是存在转移时,常采用全身化学治疗[5,6]。对EMPD作准确分期并选择合适的治疗方案对患者至关重要。由于难以判断淋巴结肿大是转移瘤亦或炎症,临床上诊断淋巴结转移主要依靠有创活检和病理学检查。18F-FDG PET/CT是一种快速、无创的成像方法,由于设备的改进和PET空间分辨率的显著提高,PET/CT具有较高的检测全身各种器官转移瘤的能力[7,8]。PET/CT不仅可提供影像学资料,还可进行半定量分析,其中常用参数为 SUVmax,与肿瘤的增殖、侵袭性以及葡萄糖转运体的表达有关[9]。本研究显示SUVmax可用于检测EMPD淋巴结转移。Fujiwara等[2]的研究显示转移组SUVmax（8.03±3.34）明显高于非转移组（0.26±0.56）,本研究中的转移组与非转移组的SUVmax值均高于Fujiwara等的研究结果,原因之一可能是研究者选取淋巴结的方法不同,在本研究中笔者选取的淋巴结为每个区域代谢最高的淋巴结,而Fujiwara等选取的淋巴结为术中在肿瘤周围注射吲哚菁绿实时导航检测到的前哨淋巴结;其次可能是2项研究选择的患者不同,本研究中的患者包括原发灶为巨大肿块且伴有炎症的患者,而Fujiwara等把这类患者排除在外。在EMPD的研究中,关于SUVmean、TLG的应用笔者几乎未见报道,本研究显示转移组中SUVmean、TLG的平均值高于非转移组,这些参数均可用于检测EMPD淋巴结转移。
EMPD最常累及的淋巴结转移部位为腹股沟区,其次为髂外和腹主动脉旁、膈肌、锁骨上下窝[10]。临床工作中常用SUVmax截断值2.5判断淋巴结是否有转移[2]。然而腹股沟病灶或盆腔合并轻度炎症时,腹股沟或髂血管旁反应性增生的淋巴结SUVmax常高于2.5。本研究ROC曲线分析结果示SUVmax、SUVmean、TLG鉴别转移性淋巴结与非转移性淋巴结的最佳截断值分别为6.535、4.085与6.22 cm3,灵敏度分别为77.8%、77.8%、77.8%,特异度分别为73.7%、81.6%、68.4%,对EMPD淋巴结是否转移均具有中度的诊断价值,三者诊断价值基本相当。许多研究显示TLG、MTV的诊断价值高于SUVmax、SUVmean[11,12]。而在本研究中,TLG的诊断价值与SUVmax、SUVmean基本相当,无明显优势,而MTV在本研究中无明显诊断价值,可能原因是本研究中淋巴结转移患者过少（3例患者）,转移性淋巴结数量过少（9个）,不能排除选择性偏倚所致。EMPD是罕见的肿瘤,未来有待进一步收集更多的病例进行更深入的研究。