研究显示,截至2013年中国成年人的糖尿病患病率估计为10.9%,而糖尿病前期患病率为35.7% [1,2]。在所有糖尿病患者中,2型糖尿病（T2DM）患者约占90%。T2DM是由多种致病因素作用于机体,导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等引发的糖、蛋白质、脂质等一系列代谢紊乱综合征,大部分T2DM患者存在超重或者肥胖。我国T2DM防治指南明确提出,肥胖与超重是T2DM发病的高危因素[3]。现阶段糖尿病的治疗主要提倡五架马车,即饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育,然而对于早期肥胖型T2DM患者,胰岛功能较好,主要以胰岛素抵抗为主,GHBA1c及血糖均未见升高,可通过强化的饮食及运动干预改善胰岛素抵抗,以期减少降糖药种类及剂量,甚至可停用降糖药使血糖达标,最终减少由血糖增高带来的并发症及相关病死率。近年来,随着对膳食纤维研究的深入,学者发现膳食纤维能够提高组织细胞对于胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗,为T2DM的病因治疗提供了可能[4]。膳食纤维作为人体重要的膳食元素,同时具有调脂、降糖、减重、通便等功效,对糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压病患者均有益处[5]。本研究对早期肥胖型T2DM患者使用膳食纤维强化饮食干预3个月,探讨其减肥及降糖疗效,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
选择2017年2月至2018年2月广东省第二人民医院内分泌科收治的60例早期肥胖型T2DM患者。男38例、女22例,年龄20 ~ 48岁、中位年龄32岁。该治疗方案经过广东省第二人民医院伦理委员会审批,所有患者均已知悉此项研究的研究过程、可能存在的风险及获益,均签署知情同意书,同意并坚持执行该饮食干预方案3个月。
二、纳入标准与排除标准
入选患者须符合下列所有条件：①符合WHO（1999年）糖尿病诊断标准（静脉血浆）,并至少具有下列3项之一,a. 空腹血糖≥7.0 mmnol/L,b. 血糖随机测试≥11.1 mmol/L,c.OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L;②GHBA1c 6.5% ~ 7.6%;③肥胖症或超重诊断明确,BMI≥24 kg/m2或男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm;④糖尿病类型均为2型,且病程少于3年;⑤空腹胰岛素≥4.0 mU/L;⑥年龄20 ~ 50岁;⑦入选时使用口服降糖药,方案相同;⑧能坚持食用膳食纤维并按要求完成必要的血液检测;⑨能按照要求完成必要的记录。
对符合下列任何一项者即予排除：①妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病;②近期有服用减重药物、精神类药物、激素药物患者;③全身状态差,合并有严重肝肾功能疾病患者;④既往有冠心病、严重高血压病及合并恶性肿瘤等慢性消耗性疾病患者或有较大型手术治疗史者;⑤胰腺功能基本丧失,血清C肽及胰岛素水平低下或者糖负荷下C肽及胰岛素释放曲线低平患者;⑥依从性差,不能坚持完成全部干预措施的患者。
三、方 法
1.膳食纤维
使用珠海市爱迈德生物科技有限公司提供的高纤复合膳食纤维粉（瑞康能）,每袋18 g,由燕麦纤维、小麦纤维、玉米纤维、大豆纤维按照可溶性膳食纤维和不溶性膳食纤维6∶4配比组成。
2.治疗用药
全部受试者入选时均使用口服降糖药治疗方案：二甲双胍缓释片500 mg、每日2次,阿卡波糖50 mg、每日3次,格列齐特缓释片30 mg、每日1次。在研究过程中根据患者血糖变化调整治疗方案。
3.研究流程
对入选患者在未使用膳食纤维、正常饮食及常规药物治疗情况下,检测观察指标,包括体质量、BMI、腹围、空腹血糖、餐后2 h血糖、GHBA1c、空腹胰岛素、HDL、LDL、甘油三酯、总胆固醇,并计算胰岛素抵抗指数（空腹血糖×空腹胰岛素/22.5）,以上数据作为干预前数据。膳食纤维作为代餐,每日服用2袋高纤复合膳食纤维粉,早晚各1袋,连续食用3个月。第1周时每日检测患者餐前和餐后2 h血糖,第1、2 、3个月末时门诊复查患者体质量、BMI、腹围、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、HDL、LDL、甘油三酯、总胆固醇,并计算胰岛素抵抗指数。
四、疗效评定标准
分为：①无效,膳食纤维强化饮食干预后患者的血糖、GHBA1c、血脂与干预前相比无改善,降糖药物种类和剂量与干预前无减少;②部分缓解,膳食纤维强化饮食干预后患者仅通过服用1种降糖药物或不服降糖药物加生活方式干预即适量运动即可控制GHBA1c在6.5% ~ 7.0%、空腹血糖在5.6 ~ 6.9 mmol/L、餐后2 h血糖在7.8 ~ 11.0 mmol/L;③完全缓解,膳食纤维强化饮食干预后患者无需服用降糖药物或者仅通过服用1种降糖药物加适量运动即可控制GHBA1c < 6.5%、空腹血糖< 5.6 mmol/L、餐后2 h血糖< 7.8 mmol/L。总有效例数为部分缓解与完全缓解例数之和。
五、统计学处理
采用SPSS 20.0进行数据分析。计数资料以例（%）表示;计量资料以$\bar{x} \pm s$表示,临床指标的比较采用单组重复测量资料方差分析,α = 0.05,各时点间两两比较行配对t检验,并以Bonferroni法校正检验水准,即P < 0.05/6 = 0.008为差异有统计学意义。
结 果
一、膳食纤维强化饮食干预前后患者的体质量、BMI及腹围变化
与干预前相比,干预1个月60例早期肥胖型T2DM患者的体质量、BMI、腹围无明显变化,干预2个月、3个月患者的体质量、BMI及腹围减少（P均< 0.008）,见表1。
表1 膳食纤维强化饮食干预前后60例早期肥胖型T2DM患者的体质量、BMI及腹围变化 （$\bar{x} \pm s$） |
| 项 目 | 干预前 | 干预1个月 | 干预2个月 | 干预3个月 | F值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 体质量（kg） | 79.4±16.1 | 74.2±14.9 | 69.2±10.7a | 64.2±9.7a | 14.90 | <0.001 |
| BMI（kg/m2） | 28.7±4.0 | 26.8±3.8 | 25.1±2.7a | 23.3±2.6a | 28.43 | <0.001 |
| 腹围（cm） | 99.5±10.3 | 94.2±9.2 | 90.4±8.3a | 87.0±7.6a | 21.73 | <0.001 |
注：与干预前比较,aP < 0.008 |
二、膳食纤维强化饮食干预前后患者的血糖、GHBA1c和胰岛素抵抗指数变化
与干预前相比,干预1个月后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、GHBA1c和胰岛素抵抗指数均有所降低,并随时间延长呈持续下降趋势（P均< 0.008）,见表2。
表2 膳食纤维强化饮食干预前后60例早期肥胖型T2DM患者的血糖、GHBA1c、胰岛素抵抗指数变化（$\bar{x} \pm s$） |
| 项 目 | 干预前 | 干预1个月 | 干预2个月 | 干预3个月 | F值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 空腹血糖（mmol/L） | 6.7±1.8 | 6.1±1.0a | 5.5±0.9ab | 5.0±0.6abc | 24.73 | < 0.001 |
| 餐后2 h血糖（mmol/L） | 11.4±4.2 | 9.7±2.2a | 8.4±1.9ab | 7.3±1.2abc | 28.46 | < 0.001 |
| GHbA1c（%） | 6.5±0.7 | 6.1±0.5a | 5.8±0.4ab | 5.6±0.4abc | 38.85 | < 0.001 |
| 胰岛素抵抗指数 | 3.2±1.8 | 2.5±0.9a | 2.0±0.8ab | 1.6±0.4abc | 20.99 | < 0.001 |
注：与干预前比较,aP < 0.008;与干预1个月比较,bP < 0.008;与干预2个月比较,cP < 0.008 |
三、膳食纤维强化饮食干预前后患者的血脂变化
与干预前比较,干预1个月后患者LDL、甘油三酯、总胆固醇均有所下降,并随时间延长呈持续下降趋势（P均< 0.008）,见表3。
表3 膳食纤维强化饮食干预前后60例早期肥胖型T2DM患者的血脂变化 （$\bar{x} \pm s$） |
| 项 目 | 干预前 | 干预1个月 | 干预2个月 | 干预3个月 | F值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| LDL（mmol/L） | 2.9±0.7 | 2.5±0.4 | 2.3±0.3 | 2.1±0.3 | 30.91 | < 0.001 |
| 甘油三酯（mmol/L） | 2.9±2.5 | 2.2±1.0 | 1.6±0.7 | 1.1±0.2 | 16.79 | < 0.001 |
| 总胆固醇（mmol/L） | 5.2±0.9 | 4.3±0.5 | 3.8±0.4 | 3.4±0.8 | 65.25 | < 0.001 |
注：与干预前比较,aP < 0.008;与干预1个月比较,bP < 0.008;与干预2个月比较,cP < 0.008 |
四、膳食纤维强化饮食干预对早期肥胖型T2DM的临床疗效分析
膳食纤维强化饮食干预3个月后,38例患者无需服用降糖药物或者仅需服用1种降糖药物加运动干预血糖即可达标,T2DM临床完全缓解率为63%。其余22例患者无需服用降糖药物或者仅服用1种降糖药物加运动干预即可控制血糖,部分缓解率为37%。膳食纤维强化饮食干预对早期肥胖型T2DM的总有效率为100%。
讨 论
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高,人们饮食结构改变,大量高脂、高糖、高蛋白饮食进入人们的生活,现代科技的进步导致现代人们工作和生活方式的改变,体力活动越来越少,这些都导致了肥胖型T2DM的发生。研究表明,肥胖可引起糖尿病、高血压病、冠心病等多种慢性疾病[6]。T2DM已经成为影响和危害人类健康的重要疾病之一[2]。目前糖尿病的治疗主要是五架马车,即饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育,它们均能在一定程度上减少早期肥胖型T2DM发病率,降低并发症和病死率。膳食纤维作为生活中常见的营养物质、人体中重要的营养素,可应用于糖尿病的饮食控制[7]。早期研究显示,膳食纤维对通便、防治便秘和结肠癌有一定作用[8,9]。随着对膳食纤维研究的深入,研究显示在糖尿病患者每日膳食中增加膳食纤维的摄入量,可明显降低血糖、血脂、体质量[10]。
近年来,膳食纤维应用于肥胖型T2DM患者,虽然其能明显改善糖尿病患者血糖、血脂、体质量及其他代谢指标,临床疗效得到了广泛认可,但是关于其治疗代谢性疾病的机制尚未被完全研究透彻。传统上认为是由于其特殊的物理性质延缓糖脂等营养物质的吸收而发挥其降糖、调脂、减轻体质量作用。然而近年有研究表明膳食纤维可通过多种机制及通路改善糖尿病患者血糖、血脂、体质量等指标。Asgary等[11]报道,膳食纤维是通过调节肥胖基因表达、改变脂肪组织的增殖信号转导通路,促进机体的抗肥胖效应,发挥减重作用。Miyamoto等[12]报道,膳食纤维诱导肠道菌群产生短链脂肪酸,进而促进肠内分泌细胞产生血浆肽YY（PYY）和肠促胰岛素（GLP-1）,它们能抑制食欲、改善胰岛素抵抗、降低体质量。赵永婷等[13]的研究也显示,某些短链脂肪酸可以改善肥胖和糖尿病患者的胰岛素抵抗。Grundy等[14]研究显示,膳食纤维可促进与糖分解代谢有关的酶活性增强,肝细胞膜上胰岛素受体数目增多,受体亲和力增强从而降低血糖。Xing等[15] 的研究表明,膳食纤维可促进肠道微生物产生丁酸钠,它能减少自由基对细胞、组织和生物膜等的伤害,进而使机体更好地发挥降血糖的作用。Vázquez-Castilla等[16]认为膳食纤维可减轻自由基对肝脏组织氧化损伤,使肝脏更好地发挥代谢和利用糖、脂和蛋白质的功能。Matsubayashi等[17]、Sánchez等[18]、Errazuriz等[19]的研究均表明,膳食纤维可减少肝脏脂质沉积,提高胰岛素敏感性,降低肝糖异生及肝糖输出从而降低血糖。Liu等[20]、Ramprasath等[21]的研究认为膳食纤维可减少胆固醇吸收入血。Tong等[22]的研究显示,膳食纤维能抑制胆固醇合成的关键酶进而抑制胆固醇的合成。Juhel等[23]、Fechner等[24]也报道膳食纤维能与胆汁酸结合,促进脂类物质的排泄。Cheng等[25]的研究表明膳食纤维增加肠道益生菌,促进脂类代谢的肝肠循环,促进胆固醇等脂类的转化和排泄。总之,膳食纤维可通过多种机制改善肥胖型T2DM患者血糖、血脂及体质量等指标,因此它可作为饮食干预措施有效治疗肥胖型T2DM[26]。
Abutair等[27]对接受膳食纤维干预8周后的糖尿病患者进行随访,发现患者GHbA1c、血糖、血脂、体质量均较前改善,有相当一部分患者胰岛素抵抗指数明显下降,胰岛细胞功能得到恢复,可较长期地将血糖维持在正常范围。本研究中,膳食纤维强化饮食干预能有效减轻患者体质量并改善患者糖尿病病情。至食用3个月时,有38例患者无需服用降糖药物或仅用1种降糖药物加运动干预就可以使血糖达标。其余22例患者无需服用降糖药物或者仅服用1种降糖药物加运动方式干预就可以维持血糖稳定,总有效率达100%。由于目前膳食纤维仅在少数大型三甲医院作为一种营养餐或者碳水化合物替代品用于糖尿病及肥胖患者的饮食治疗,并没有正式写入糖尿病饮食治疗指南,也并未在国内大规模使用,国内关于其作用机制研究、用量以及疗效方面的研究尚有不足,有待日后进一步研究探讨。
综上所述,对于早期肥胖型T2DM的患者,膳食纤维强化饮食干预有助于患者减重、改善糖脂及其相关代谢性指标。