胫骨干骨折在临床中较为常见,其发病率约为0.6%[1]。目前临床中常选择胫骨髓内钉或锁定钢板进行固定。对于胫骨AO 42-A、B型骨折（胫骨干简单骨折）,多数学者认为髓内钉固定优于锁定钢板固定,而对于胫骨AO 42-C型骨折（胫骨干粉碎性骨折）,由于复位困难,采用髓内钉固定后骨折部位常遗留不同程度的短缩、成角畸形,造成术后双下肢不等长及下肢力线改变[2,3,4]。因此,对于胫骨AO 42-C型骨折,选择何种内固定系统仍是术者所要慎重思考的问题,但笔者见目前相关的研究较少,故拟对髓内钉和锁定钢板技术治疗胫骨AO 42-C型骨折术后患肢功能恢复与并发症情况进行研究,以比较2种内固定物的疗效差异,从而为临床决策提供指导。
对象与方法
一、研究对象
本研究选择2016年1月至2019年1月在我院就诊的胫骨骨折患者。纳入标准：①年龄> 16岁;②AO骨折分型为42-C型骨折;③同意行胫骨髓内钉或锁定钢板治疗。排除标准：①严重的开放骨折;②并发相邻关节及股骨、足部骨折或大面积软组织损伤;③合并糖尿病等严重内科疾病;④患有神经肌肉系统疾病;⑤病理性骨折或二次骨折。所有患者对手术知情同意,并签署知情同意书。
将患者分为髓内钉组和锁定钢板组。经筛查,最终纳入55例患者。髓内钉组29例（1例合并尺骨鹰嘴骨折,2例合并掌骨骨折）,其中男20例、女9例,年龄41.0（33.5,49.5）岁,受伤至手术平均时间为5.0 （4.0,6.0）d;锁定钢板组26例（1例合并肱骨骨折）,其中男20例、女6例,年龄40.0 （32.5,46.8）岁,受伤至手术平均时间为6.0（4.8,7.0）d,上述资料2组比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。
二、方 法
1.术前准备
本研究所纳入的患者入院后均接受常规术前检查和抗凝、消肿等治疗,并行跟骨牵引以纠正下肢长度及力线。待患者基本状况及皮肤条件允许后行手术治疗。
2.手术方法
2组均采用硬膜外阻滞。髓内钉组沿髌韧带正中切开髌韧带。在C型臂X光机透视下行手法复位骨折后,依次钻入导针,开口器手动开口。插入金手指至骨折端,顺入导丝。在C型臂X光机透视下测量患肢髓腔长度及直径,选择合适型号主钉,并扩髓直至大于主钉直径1 mm。沿导丝插入主钉,透视见成角及旋转畸形得到纠正后,分别锁定远、近端横行锁钉及尾帽。冲洗、修复髌韧带并缝合切口。锁定钢板组采用前外侧或前内侧入路切开皮肤,分离软组织暴露骨折端。复位骨折块后使用克氏针临时固定骨折块。根据骨折情况选择合适的锁定钢板,于骨膜上建立软组织隧道。插入锁定钢板,使用持骨器维持钢板位置。经C型臂X光机透视见钢板长度及位置满意后,在骨折两端分别打入3 ~ 4枚锁定螺钉。冲洗切口后,逐层缝合切口。
3. 术后处理
患者术后第2日开始功能锻炼并限制负重,术后1个月依据耐受情况开始逐渐增加负重活动直至完全负重。术后观察手术切口有无红肿、渗出等浅表感染。嘱患者门诊随访骨折愈合情况、患肢功能及皮肤有无窦道、脓肿等深部感染,直至骨折愈合。
4. 疗效评价
表1 Johner-Wruhs评分标准 |
| 项 目 | 优 | 良 | 中 | 差 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 骨不连/感染 | 无 | 无 | 无 | 有 | |
| 神经血管损伤 | 无 | 轻度 | 中度 | 重度 | |
| 畸形 | 内翻/外翻（°） | 无 | 2 ~ 5 | 6 ~ 10 | > 10 |
| 前后成角（°） | 0 ~ 5 | 6 ~ 10 | 11 ~ 20 | > 20 | |
| 旋转（°） | 0 ~ 5 | 6 ~ 10 | 11 ~ 20 | > 20 | |
| 短缩（mm） | 0 ~ 5 | 6 ~ 10 | 11 ~ 20 | > 20 | |
| 活动 度（%） | 膝关节 | 正常 | > 80 | > 75 | < 75 |
| 踝关节 | 正常 | > 75 | > 50 | < 50 | |
| 距下关节 | > 75 | > 50 | < 50 | - | |
| 疼痛 | 无 | 偶尔 | 中度 | 剧烈 | |
| 步态 | 正常 | 正常 | 轻度跛行 | 明显跛行 | |
| 剧烈活动 | 能 | 受限 | 明显受限 | 不能 | |
三、统计学处理
应用SPSS 19.0处理数据。正态分布计量资料采用$\bar{x}±s$表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布计量资料采用中位数（下四分位数,上四分位数）表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料用例（%）表示,其中无序分类资料的组间比较采用$\chi^{2}$检验,等级资料的组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、髓内钉组与锁定钢板组手术一般情况及愈合情况比较
所有患者手术顺利,髓内钉组骨折愈合时间为（18.2±3.3） 周。锁定钢板组有1例发生骨不连,行自体髂骨植骨后愈合,其余患者骨折愈合时间为（19.5±5.0）周,2组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）,见图1。
二、髓内钉组与锁定钢板组手术相关并发症比较
髓内钉组2例（6.9%）出现切口红肿、渗出等轻度感染,1例（3.4%）出现切口局部皮缘发黑,为中度皮肤感染;锁定钢板组7例（26.9%）出现轻度感染,4例（15.4%）出现中度皮肤感染,经抗炎、换药等治疗后所有患者切口均顺利愈合,并按时拆线。髓内钉组中5例（17.2%）出现轻度膝关节疼痛,1例为中度（3.4%）;锁定钢板组中11例（42.3%）切口瘢痕处出现轻度疼痛不适,4例（15.4%）出现内固定物刺激导致的中度疼痛,2例（7.7%）患者疼痛较重。髓内钉组浅表感染、下肢疼痛发生率均低于锁定钢板组（P均< 0.05）。髓内钉组中13例（44.8%）可见胫骨畸形,锁定钢板组有5例（19.2%）,前者畸形发生率高于后者（P < 0.05）。髓内钉组2例（6.9%）发生步态改变,13例（44.8%）出现不同程度剧烈活动受限;锁定钢板组4例（15.4%）发生步态改变,8例（30.8%）出现剧烈活动受限,2组比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表2。
表2 髓内钉组与锁定钢板组手术相关并发症及Johner-Wruhs评分比较（例） |
| 组 别 | 例数 | 浅表感染 | 疼痛 | 步态改变 | 剧烈活动受限 | 畸形 | Johner-Wruhs评分 | |||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 优 | 良 | 中 | 差 | 优 | 良 | 中 | 差 | 优/良 | 中 | 差 | 优 | 良 | 中 | 差 | 优 | 良 | 中 | 差 | 优 | 良 | 中 | 差 | ||
| 髓内钉组 | 29 | 26 | 2 | 1 | 0 | 23 | 5 | 1 | 0 | 27 | 2 | 0 | 16 | 10 | 2 | 1 | 16 | 9 | 3 | 1 | 9 | 15 | 4 | 1 |
| 锁定钢板组 | 26 | 15 | 7 | 4 | 0 | 9 | 11 | 4 | 2 | 22 | 1 | 3 | 18 | 5 | 0 | 3 | 21 | 4 | 1 | 0 | 5 | 9 | 9 | 3 |
| Z值 | -2.677 | -4.544 | -1.091 | -0.831 | -2.042 | -2.031 | ||||||||||||||||||
| P值 | 0.007 | <0.001 | 0.275 | 0.406 | 0.041 | 0.042 | ||||||||||||||||||
三、髓内钉组与锁定钢板组Johner-Wruhs评分比较
髓内钉组Johner-Wruhs评分优于锁定钢板组（P < 0.05）,见表2。
讨 论
综上所述,采用髓内钉技术治疗胫骨AO 42-C型骨折在降低术后浅表感染、减轻下肢疼痛及提高Johner-Wruhs评分等方面明显优于锁定钢板技术,并具有缩短骨折愈合时间的倾向,是一种治疗胫骨AO 42-C型骨折安全、有效的方法。