病例资料
一、病史及体格检查
患者女,51岁。左下肢起疹伴疼痛20余日,加重泛发至全身1周。患者20余日前无明显诱因开始左下肢起疹,伴疼痛,为阵发性针刺样疼痛。无发热、畏寒等不适。曾就诊于当地县医院,考虑皮肤感染,予以头孢、地塞米松等对症支持治疗,患者症状好转后出院。1周前,患者皮疹逐渐加重并泛发至全身,疼痛明显。遂于2018年11月30日就诊于我院门诊,门诊以血管炎收入院。患者既往有类风湿关节炎病史数10年,现规律口服甲氨蝶呤5 mg/次,2次/周。无传染病史,无家族病史。
体格检查：体温38.2℃,脉搏102次/分,血压132/92 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）,呼吸20次/分。咽部正常,双侧腋窝可触及浅表淋巴结肿大,无压痛。心肺腹检查无异常。皮肤科专科检查：全身见散在分布暗紫红色斑疹、丘疹、丘疱疹,部分融合成片,其上可见褐色痂皮,左下肢皮疹明显严重,左大腿见片状溃疡面,上覆褐色痂皮,周围见淤点、淤斑（图1A、B）。
二、实验室及辅助检查
白细胞9.72×109 /L,CRP 144 mg/L,血清淀粉样蛋白> 200 mg/L,降钙素原0.391 ng/ml,细胞免疫 CD3计数、CD4计数、CD8计数均降低（CD3计数 326/μL、CD4计数 165/μL、CD8计数161/μL）。肝肾功能、电解质、尿常规、大便常规未见明显异常。HIV抗体阴性。泌尿系统彩色多普勒超声（彩超）、肝胆脾胰彩超、双下肢动静脉彩超正常。胸部CT示双侧腋窝多发淋巴结肿大,盆腔CT示双侧髂血管区、腹股沟多发淋巴结肿大。皮损病理活组织检查示表皮内水疱形成,个别疱核见核内包涵体,真皮未见明显炎症反应（图2A、B）。皮损疱底刮取物细胞学涂片检查示较多中性粒细胞、淋巴细胞,可见多核巨细胞及核内包涵体（图3）。
三、诊疗经过
患者入院后根据：①皮损泛发,部分皮疹为出血性及坏死性;②伴有发热、疼痛等临床表现,考虑诊断为血管炎,给予甲泼尼龙注射剂40 mg/d,头孢他定抗感染等对症支持治疗。治疗2 d后,患者体温恢复正常,皮疹较前干涸,但躯干仍有少量新发皮疹,且疼痛无明显改善。入院第6日,最终依据病理学及细胞学检查结果,诊断为播散性带状疱疹,治疗上甲泼尼龙逐渐减量,并给予以抗病毒、营养神经、提高免疫力及局部皮损护理等对症支持治疗。入院第11日,患者细胞免疫 CD3计数、CD4计数、CD8计数均升至正常。入院第15日患者皮损均干燥结痂,部分痂皮脱落,疼痛缓解出院。门诊随访3个月,患者疼痛已消失,皮损已基本消退,仅遗留少许色素沉着。
讨 论
本例患者既往有类风湿关节炎病史数10年,一直规律口服甲氨蝶呤5 mg/次,2次/周,入院后实验室检查提示细胞免疫功能明显受抑制。该患者初始皮损发生于左大腿,伴针刺样疼痛,后皮损逐渐播散到其他部位,仔细观察皮损初起为丘疹、丘疱疹,但皮损很快出现破溃、结痂,局部还有淤点、淤斑等出血性损害。皮损病理活组织及疱底刮取物细胞学涂片检查均提示疱疹病毒感染。结合病史、皮损特征符合播散性带状疱疹诊断。因本例患者免疫功能明显受限,故该患者病程明显延长、皮损广泛,关键是初发皮损很快演变为溃疡、结痂,而且局部有淤点、淤斑等出血性损害,同时还伴有疼痛,故初诊时误诊为血管炎。皮肤血管炎是一大类皮肤病,皮损表现与受累血管大小、范围及炎症程度相关,也可表现为紫癜、丘疹、红斑、结节、溃疡、坏死等,常见的主观症状为疼痛[5]。但组织病理学主要表现为血管壁及血管周围炎性细胞浸润,并伴有血管损伤,包括纤维素沉积、胶原纤维变性或坏死、内皮细胞肿胀等[6]。
针对本例患者,临床医师仅根据患者皮损呈多形性（丘疹、水疱、溃疡、结痂、紫癜）、全身性分布,伴发热、疼痛等症状,误诊为血管炎。分析本例误诊的主要原因是：①医师对播散性带状疱疹认识不足。播散性带状疱疹在临床上虽然比较少见,但在免疫功能受限制的人群中还是可以出现。与带状疱疹的典型单侧分布特点不同,它可以出现全身泛发性皮损。②对典型疾病的不典型皮损认识不足。本例患者皮疹始发于左下肢,皮损初发仍为水疱、丘疱疹,且患者疼痛为阵发性针刺样疼痛,与带状疱疹引起的神经痛性质相似。这些临床表现与体征符合带状疱疹的表现,但因播散性带状疱疹患者常有免疫功能受限,所以皮损可能更广泛、严重,甚至可出现血疱、溃疡等严重损害。③未重视患者既往长期服用甲氨蝶呤导致自身免疫力低下这一可引起播散性带状疱疹的危险因素。