2018年全球新发结直肠癌约为180万,但由于大部分患者确诊时处于进展期,仍约有90万死亡病例[1]。研究显示,内镜下切除腺瘤性息肉可使结直肠癌相关病死率明显下降[2]。然而超过90%的大肠息肉是小息肉或微小息肉,其中微小息肉仅1.7%伴有进展期组织学特征,如绒毛状结构或高级别上皮内瘤变（HGIN） [3,4,5]。息肉切除目前仍然是导致结肠镜检查并发症的主要原因之一[6]。鉴于此,是否需切除所有息肉,尤其是非肿瘤性小息肉及微小息肉仍未达成一致。近年来“诊断-遗留”和“切除-丢弃”2个策略逐渐兴起以解决上述问题,但受限于在体诊断的准确性,目前这2项策略也仅针对微小息肉,且仍尚未完全实现[7,8]。目前染色内镜、窄带成像技术（NBI）内镜等均可相对准确地区分息肉性质,而共聚焦激光内镜（CLE）可放大1000倍,从而进行组织学观察,是其他内镜所不具备的优势,不仅能区分息肉性质,还有进一步区分组织学分型及分级的潜力[9,10]。因此,本研究拟探讨CLE预测结肠息肉组织病理学结果的可行性。
对象与方法
一、研究对象
纳入2014年1月至10月于南方医院行结肠镜检查并发现结肠息肉的患者,共41例,所有患者检查前已签署知情同意书。排除胃肠息肉综合征病例,如家族性腺瘤性息肉病、P-J综合征、Gardner综合征、幼年性息肉病等。详细记录患者的性别、年龄、息肉的部位及大小等基本信息。
二、研究方法
1.器材及试剂
Pentax共聚焦内镜（EC3870-CIK） 、富士能内镜EC-590、荧光素钠注射液（3 ml∶0.6 g广州白云山明兴制药有限公司）。
2.检查方法
纳入的息肉,由一名经验丰富的内镜医师进行CLE检查,并独立做出病理预测。1个月后该名内镜医师及另一位初学者再次阅读共聚焦图像,并各自独立做出病理预测,以进行一致性检验。病理检查为金标准。
3. CLE诊断标准
腺瘤性息肉的诊断：采用Mainz标准作为腺瘤性息肉的诊断标准,CLE下其特征表现为：①血管扩张、扭曲伴有明显渗出,排列多无方向性;②隐窝上皮呈不规则的脊样或线样改变,伴有隐窝数量及杯状细胞减少;③不规则的细胞结构伴有黏液的减少[11]。
腺瘤性息肉的组织学分型：我们尝试参照病理分类标准对腺瘤性息肉进行组织学分型。①管状腺瘤,腺管状成分至少占据腺瘤腔面80%。②绒毛状腺瘤,绒毛结构至少占据腺瘤腔面80%。③管状绒毛状腺瘤,2种腺瘤成分混合,同时均超过20%。
腺瘤性息肉的组织学分级：CLE下未能显示细胞核形态,但仍能提供腺体形态、血管形态、腺上皮形态及细胞形态等特征,我们尝试通过上述图像特征进行息肉组织学分级。上述4项特征按照严重程度分为1 ~ 3级,即腺体形态分为轻度、中度及重度腺体扭曲及不一致;血管形态分为轻度、中度及重度血管增多增粗及扭曲;腺上皮形态分为轻度、中度及重度腺上皮脊样不规则改变;细胞形态分为轻度、中度及重度细胞排列不规则;对比4项特征在HGIN组、低级别上皮内瘤变（LGIN）组中的差异。
三、统计学处理
采用SPSS 18.0分析数据。计量资料以$\bar{x}±s$表示。分类资料如息肉位置、病理类型等采用例（%）表示。等级资料两独立样本间比较采用秩和检验。一致性以Kappa表示。P值（双侧）小于0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般资料
本研究共纳入41例患者,其中男27例（65.8%）、女14例（34.1%）,年龄（55.1±12.4）岁,病变大小（9.1±6.9）mm。病变位置：升结肠1例,横结肠2例,降结肠11例,乙状结肠23例,直肠27例。共发现息肉64枚,其中非腺瘤性息肉23枚（增生性息肉20枚,炎性息肉2枚,幼年性息肉1枚）,而腺瘤性息肉41枚（管状腺瘤33枚,管状绒毛状腺瘤6枚,绒毛状腺瘤2枚）。
二、CLE对腺瘤性息肉的诊断
图1 正常黏膜、增生性息肉及腺瘤的CLE图像A：正常黏膜,可见腺体呈菊花样,杯状细胞分布其中;B：增生性息肉,腺体呈轻度锯齿状改变,杯状细胞存在;C ~ E：腺瘤,血管扩张、扭曲伴有明显渗出,杯状细胞减少,隐窝扩张扭曲,其中C为管状腺瘤,腺体为管状结构,D为管状绒毛状腺瘤,可见管状结构及绒毛状结构,E为绒毛状腺瘤,腺体为绒毛状结构 |
图2 CLE的相应病理图像（苏木素-伊红染色,×100）A：相应正常大肠黏膜病理图像;B：相应增生性息肉病理图像; C：相应管状腺瘤病理图像; D：相应管状绒毛状腺瘤病理图像;E：相应绒毛状腺瘤病理图像 |
表1 CLE对腺瘤性息肉的诊断 |
| 医 师 | 灵敏度（95%CI） | 特异度（95%CI） | 准确性（95%CI） | |
|---|---|---|---|---|
| 医师1 | 97.6%（85.6% ~ 99.9%） | 82.6%（60.5% ~ 94.3%） | 92.2%（82.0% ~ 97.1%） | |
| 医师1（1个月后） | 97.6%（85.6% ~ 99.9%） | 87.0%（65.3% ~ 96.7%） | 93.8%（84.1% ~ 98.0%） | |
| 医师2 | 97.6%（85.6% ~ 99.9%） | 78.3%（55.8% ~ 91.7%） | 90.6%（80.1% ~ 96.1%） | |
| 医 师 | 阳性预测值（95%CI） | 阴性预测值（95%CI） | Kappa1 | Kappa2 |
| 医师1 | 90.9%（77.4% ~ 97.0%） | 95.0%（73.1% ~ 99.7%） | 0.838 | 0.889 |
| 医师1（1个月后） | 93.0%（79.9% ~ 98.2%） | 95.2%（74.1% ~ 99.8%） | ||
| 医师2 | 88.9%（75.2% ~ 95.8%） | 94.7%（71.9% ~ 99.7%） |
注：Kappa1为医师1 vs. 医师1（1个月后）;Kappa2为医师1 vs.医师2 |
三、CLE对腺瘤性息肉的组织学分型
表2 CLE对腺瘤性息肉的分型 |
| 医 师 | 病理 | Kappa值 | 准确性 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 管状绒毛状（6枚） | 管状腺瘤（33枚） | 绒毛状腺瘤（2枚） | ||||
| 医师1 | 管状绒毛状 | 5 | 2 | 1 | 0.715 | 90.2% |
| 管状腺瘤 | 1 | 31 | 0 | |||
| 绒毛状腺瘤 | 0 | 0 | 1 | |||
| 医师1（1个月后） | 管状绒毛状 | 4 | 2 | 1 | 0.626 | 87.8% |
| 管状腺瘤 | 2 | 31 | 0 | |||
| 绒毛状腺瘤 | 0 | 0 | 1 | |||
| 医师2 | 管状绒毛状 | 2 | 3 | 0 | 0.469 | 80.5% |
| 管状腺瘤 | 2 | 29 | 0 | |||
| 绒毛状腺瘤 | 2 | 1 | 2 | |||
四、CLE对腺瘤性息肉的分级
表3 CLE对腺瘤性息肉的分级 |
| 特 征 | 分级 | 医师1 | 医师1（1个月后） | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HGIN组（8枚） | LGIN组（33枚） | Z值 | P值 | HGIN组（8枚） | LGIN组（33枚） | Z值 | P值 | ||
| 腺体形态 | 1 | 0 | 3 | -2.141 | 0.032 | 0 | 5 | -2.321 | 0.020 |
| 2 | 2 | 19 | 2 | 18 | |||||
| 3 | 6 | 11 | 6 | 10 | |||||
| 血管形态 | 1 | 1 | 23 | -2.949 | 0.003 | 0 | 12 | -1.982 | 0.048 |
| 2 | 5 | 8 | 5 | 15 | |||||
| 3 | 2 | 2 | 3 | 6 | |||||
| 腺上皮形态 | 1 | 1 | 12 | -1.988 | 0.047 | 1 | 22 | -2.998 | 0.003 |
| 2 | 3 | 16 | 4 | 9 | |||||
| 3 | 4 | 5 | 3 | 2 | |||||
| 细胞形态 | 1 | 2 | 23 | -2.827 | 0.005 | 1 | 25 | -3.699 | <0.001 |
| 2 | 3 | 10 | 3 | 7 | |||||
| 3 | 3 | 0 | 4 | 1 | |||||
讨 论
根据大小,结直肠息肉分为微小息肉（< 6 mm）、小息肉（6 ~ 10 mm）及大息肉（> 10 mm）。进展期腺瘤是指直径大于10 mm,或虽然直径小于10 mm但有绒毛成分或HGIN,与结直肠癌发生密切相关[12]。绝大多数内镜下发现的息肉为微小息肉或小息肉,美国消化内镜学会提出PIVI（Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations）策略以期减少处理此类息肉的负担,核心共2点：对于直肠及乙状结肠≤5 mm的息肉,若一项内镜技术对腺瘤性息肉的阴性预测值≥90%,那么对其诊断为增生性的息肉可保留在原位,即“诊断-遗留”;对于切除的≤5 mm的腺瘤息肉,若根据内镜下判断的病理学而选择的切除后随访间隔与根据病理切片选择的随访间隔高度一致（≥90%）,那么可直接丢弃该息肉,即“切除-丢弃”[13]。该策略在实践中还没有得到广泛的应用,要全面实施这样的策略,就需要更好的内镜成像技术、内镜医师培训和患者接受度[7]。CLE是普通内镜与共聚焦激光显微镜的结合,是一种先进的成像技术,已广泛应用于包括结肠息肉在内的消化道各类疾病的在体诊断[14,15,16,17,18]。在本研究中,我们不仅验证了CLE在结肠息肉中的诊断效能,同时我们还进行了一项可行性分析,以探索CLE对进展期组织学特征（绒毛成分和HGIN）的诊断价值。
进展期腺瘤转变为肿瘤的风险更高,准确的识别上述进展期组织学特征对于指导内镜下治疗方式及术后随访间隔具有至关重要的作用[20]。然而目前的“诊断-遗留”和“切除-丢弃”策略大多基于NBI内镜或染色内镜下预测息肉的性质而实施[21,22,23]。研究中我们发现CLE不仅可以鉴别结肠息肉的性质,也可以对息肉进行组织学分型,同时也具有对息肉进行组织学分级的潜在价值,是其他内镜所不具备的优势。我们首先参照病理分型方法,尝试在内镜下对腺瘤进行组织学分型,发现分型准确性90.2%,与病理间一致性为0.715。同一医师间隔1个月后再次分型准确性变化不大,而另一经验相对不足医师的分型准确性仅为80.5%,与病理间一致性为0.469。其次,对于HGIN这一项进展期组织学特征,我们也尝试在CLE下进行诊断,将腺体形态、血管形态、腺上皮形态及细胞形态这4个特征按严重程度分为1 ~ 3级进行分析,发现HGIN组均高于LGIN组,2组间差异具有统计学意义,这提示根据这4项特征制定一个评分系统进行诊断是可行的,但需要更大量的样本进行验证。
综上所述,尽管研究还存在一些不足,我们的研究仍提示CLE不仅可以鉴别结肠息肉的性质,还可以对腺瘤性息肉进行组织学分型,同时也具有对腺瘤性息肉进行组织学分级的潜在价值。