一、SARS-CoV-2的病原学特征
SARS-CoV-2为β属的新型冠状病毒,30 kb正链单股RNA病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径60 ~ 140 nm[8,9,10]。其基因特征与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达88%,与严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）有明显区别。SARS-CoV-2的S蛋白（棘突蛋白）包含S1和S2两个结构域,S1区域负责与受体结合,S2蛋白负责膜融合。与bat-SL-CoVZC45和bat-SL-CoVZXC21相比,S2蛋白有93%的同源性,S1蛋白有68%的同源性。SARS-CoV-2感染人体细胞的特异性受体可能为血管紧张素转换酶2（ACE2）[9]。
对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感,56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯己定不能有效灭活病毒[10]。
二、新冠肺炎的流行病学特点
1.传染源
2．传播途径
呼吸道飞沫、密切接触传播是SARS-CoV-2主要的传播途径。美国学者报道的1例新冠肺炎患者同时在呼吸道和消化道标本检出SARS-CoV-2,因此SARS-CoV-2是否存在消化道传播途径尚待明确[3]。
3．易感人群
与SARS-CoV不同的是,SARS-CoV-2对任何人群均具备攻击性,包括儿童。
三、新冠肺炎的临床表现和实验室检查
新冠肺炎的潜伏期为1 ~ 14 d[10]。最新的报道发现有潜伏期达24 d的新冠肺炎患者[12]。新冠肺炎患者以男性多见（41.9% ~ 75.0%）,平均年龄47.0 ~ 55.5岁,51% ~ 55%患者有基础疾病[6, 12-15]。新冠肺炎的症状多变,其中以发热最为常见（82.0% ~ 98.6%）,其次为咳嗽（59.4% ~ 82.0%）、气促（31.0%）、肌肉酸痛或乏力（11.0% ~ 69.6%）,咳痰少见（28.0%）,小部分患者有头痛（8.0%）、意识障碍（9.0%）,咯血、咽痛见于5.0%患者,2.0% ~ 3.0%患者合并腹泻,1.0%患者有恶心呕吐[6, 12-15]。
四、新冠肺炎的诊断标准
新冠肺炎的确诊需要满足以下条件：①呼吸道标本或血液标本实时荧光定量PCR检测SARS-CoV-2核酸呈阳性;②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的SARS-CoV-2高度同源[10]。但笔者在临床上发现SARS-CoV-2核酸的结果可与患者的临床症状和影像学结果出现明显的不匹配现象。这是否与检测的手段、采样的时间窗口、不同病程阶段需要选择不同的样本有关,尚待观察。
五、新冠肺炎患者中重症患者的识别
1.呼吸困难
55%的新冠肺炎患者随着病情的进展（8 d左右）会出现呼吸困难,ARDS多在第9日发生,一般在第10 ~ 11日开始需要机械通气进入ICU [6]。有研究显示,新冠肺炎患者从开始出现症状到出现呼吸困难的时间是5 d,第8日开始出现ARDS。另有学者报道,有17%的新冠肺炎患者发生ARDS,11%的患者短时间内会出现加重。导致死亡[14]。因此,笔者认为患者在病程1周左右出现呼吸困难,是需要关注的重要指标。持续的脉搏血氧饱和度（SpO2）下降（≤0.93）是病情加重的明显指标。在没有较多监测手段的社区、隔离点或方舱内,可以使用呼吸频率≥30次/分或主观评价量表（同济急诊医护细语、居家指南量表）辅助判断患者是否出现呼吸困难。
2.持续发热或退热1周后再次发热
笔者观察到持续发热的新冠肺炎患者,无论低热或高热,多倾向出现重症,如患者在退热1周后再次发热,多半合并感染,这类患者也存在预后不良的可能。
3.高龄与基础疾病
4.淋巴细胞计数的减少
5.D-二聚体的升高与白蛋白的降低
6.并发症的出现
7.炎性指标的异常升高或持续升高
六、重症患者的处理策略
危重型患者应尽早收入ICU治疗。在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。
1.一般处理
新冠肺炎重症患者的一般治疗应包括：①保证充分热量;②注意水、电解质平衡,维持患者体内环境稳定;③密切监测患者生命体征、尤其是SpO2等,必要时可以开展各种有创监测技术,但需要警惕患者的体液等可能具有传染性的事实,各地区可权衡后开展。对新冠肺炎重症患者应每日监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析。有条件者可行细胞因子检测,常规3 ~ 5 d复查胸部CT。
2.氧 疗
缺氧是新冠肺炎患者最常见的症状,因此应根据患者病情及时给予有效氧疗措施。改善低氧血症的可行性方法包括：①使用高吸入氧分数;②减少氧耗量;③改善氧输送;④提供机械通气。
2.1 监测指标
2.2 机械通气的选择：有创还是无创
新冠肺炎诊疗方案（试行第5版）建议当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气,但同时也指出若短时间（1 ~ 2 h）内病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气[10]。但也有专家指出,新冠肺炎所致的呼吸衰竭除了ARDS以外还有肺间质改变,有创的机械通气可以改善通气/血流比例失调,但不能改善弥散功能,因此认为对于新冠肺炎患者使用无创通气的模式优于有创通气[19]。但笔者更倾向对于发病初期即出现明显呼吸衰竭的患者,尤其是PaO2/吸入氧浓度（FiO2） < 150 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）者,尽早考虑有创机械通气。因为LUNG SAFE的研究中明确指出在PaO2/FiO2<150 mm Hg的患者中,有创机械通气可以提高患者的生存率[20]。有创机械通气的参数设置建议采用肺保护性通气策略,即小潮气量（4 ~ 6 ml/kg理想体质量）和低吸气压力[平台压< 30 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa）]进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。必要时可以使用超保护策略3 ml/kg[21]。当出现明显的CO2潴留时,可以联合肺透析（LUNG DIALYSIS）或体外CO2清除（ECCO2R）策略清除潴留的CO2[22]。当然体外膜肺氧合（ECMO）作为最后的挽救手段可以尝试,但根据目前现有的临床反馈来看,对于新冠肺炎的生存受益似乎还需要进一步的数据来支撑。对于没有体外生命支持设备的单位,在人力资源充足的情况下,可以使用俯卧位通气改善患者的通气/血流比例,这一点在很多ARDS的患者中已经得到证实[23,24]。
2.3 降低氧耗,实施有创通气的过程中应当合理使用镇静镇痛药物
入住ICU的患者普遍存在焦虑恐惧,因此适度镇静是有必要的。对于使用镇静镇痛药物后,排除其他原因仍然存在人机不同步的情况下,可以考虑使用肌松药物,如苯磺顺阿曲库铵[25]。使用过程中需要密切观察患者的血压情况。此外,控制体温、减少人机对抗也是非常有效且实用的方式。
2.4 改善氧输送
2.5 限制液体输入
3.药物治疗
3.1 抗病毒治疗
3.2 抗菌治疗
应避免盲目或不恰当使用抗菌药物,不推荐联合使用广谱抗菌药物。不建议发病初始即开始使用抗菌药物。如果考虑患者合并细菌感染,建议参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版） 》进行治疗。如果患者住院超过72 h,则应评估所使用药物的抗菌谱是否需要覆盖耐药菌。
3.3 糖皮质激素
糖皮质激素的使用在病毒性肺炎中一直存在争议。普遍认为急性肺损伤和ARDS与宿主的免疫机制有关。糖皮质激素可以抑制肺内的炎症,但是也会抑制人体免疫功能,延长病毒的清除[34]。在以往MERS-CoV的治疗中,有研究报道使用糖皮质激素的患者有更大的可能性使用机械通气、血管加压素和需要肾替代治疗,并且认为是否使用糖皮质激素对患者90 d的存活率没有太大影响[35]。但这些研究中糖皮质激素使用的量都非常大,达到300 mg/d[36]。笔者的经验是：可根据患者基础疾病和感染严重程度,酌情短期内（5 ~ 7 d）小剂量使用糖皮质激素,建议不超过相当于甲泼尼龙1 ~ 2 mg/（kg·d）的剂量。有学者建议,接受糖皮质激素治疗者需全部满足以下4条指征：①年龄超过18岁;②PCR或血清抗体确诊的新冠肺炎;③症状在10 d以内,影像学证实为肺炎且呈不良进展;④静息未吸氧状态下,SpO2≤0.93,或呼吸急促（呼吸频率≥30次/分）
或PaO2/FiO2≤300 mm Hg[37]。对于早期轻症的患者不建议使用糖皮质激素治疗。
或PaO2/FiO2≤300 mm Hg[37]。对于早期轻症的患者不建议使用糖皮质激素治疗。
3.4 其 他
目前尚缺乏充足的循证医学证据支持人IgG、胸腺肽、恢复期血浆、奥马珠单抗对新冠肺炎的治疗有效。
七、小 结
在新冠肺炎的救治工作中,应重点关注出现呼吸困难者、持续发热或退热1周后再次发热者、高龄与有基础疾病者、淋巴细胞计数持续减少者、D-二聚体升高与白蛋白降低者、出现并发症者以及炎性指标异常升高或持续升高者。在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持,针对MODS患者组织多学科会诊,有望提高重症患者的救治成功率。