病例资料
一、病史及体格检查
患者男,44岁。因左上腹痛9 d,再发加重3 d于2019年2月14日入院。9 d前患者饮酒后出现左上腹痛,呈阵发性胀痛,症状持续约10 min,约10 ~ 20次/日,与进食无明显关系,伴纳差、腹泻。就诊于当地医院,考虑急性胃肠炎,予抑酸、抗感染等治疗后好转出院。3 d前患者前述症状再发加重,可放射至左腰部,呈持续性。起病来,近9 d体质量减轻约5 kg。既往史无特殊。抽烟20余年,10支/日,饮酒10余年,40度左右白酒3 ~ 4两/日。
体格检查：体温36.7℃,心率107 次/分,呼吸18次/分,血压132/88 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清晰,发育正常,体型稍胖,步入病房,自动体位。心、肺查体无明显异常。腹平软,左上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲征阴性,腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音稍减弱（2 ~ 3次/分）。
二、实验室及辅助检查
血常规白细胞明显增高（19.70×109/L）,嗜中性粒细胞百分比80.5%,血红蛋白145 g/L。超敏CRP增高（188.57 mg/L）,ESR增快（120 mm/h）。血生化Na+ 降低（131.1 mmol/L）, Cl-降低（94.0 mmol/L）, 白蛋白明显降低（29.4 g/L）,血脂增高（总胆固醇7.69 mmol/L,甘油三酯6.02 mmol/L）, 淀粉酶73.5 U/L,其余正常。尿常规、粪便常规基本正常。
入院诊断：腹痛查因。入院后进一步完善相关检查：甲状腺功能FT3降低（2.66 pmol/L）,FT4降低（5.24 pmol/L）,TSH 升高（5.87 mIU/L）。血清免疫球蛋白及补体增高（lgG 17.38 g/L,IgA 5 g/L,λ-免疫球蛋白轻链2.39 g/L,补体C4 457 mg/L）,lgG4正常,自身抗体及其他风湿免疫指标均阴性。血促肾上腺皮质激素（ACTH）正常（8、16、0时分别为 46.5、24.5、21.5 pg/ml）,血皮质醇增高（8、16、0时分别为726.53、506.09、473.35 nmol/L）, 24 h尿游离皮质醇明显增高（2463.08 nmol/24 h）,垂体激素及性激素均正常。CA199升高（44.76 U/L）,其他肿瘤标志物正常。13C呼气试验阳性。胃镜检查显示慢性胃炎,肠镜检查显示结肠多发息肉。腹部增强CT显示胰腺体尾部肿胀、体积增大,密度稍减低,其周围、左膈下、左上腹、脾周可见积液,增强扫描胰尾部可见坏死不强化区,未见明显增强延迟,影像诊断为急性出血坏死性胰腺炎（图1A）。其他：垂体MR、心电图、泌尿系统彩超、甲状腺彩超、甲状腺静态显像及肾上腺彩超等未见明显异常。
根据临床表现及相关检查,临床诊断为AP （中度）;免疫功能及甲状腺激素、皮质醇异常查因。予禁食、补液、抗感染、醋酸奥曲肽抑制胰腺分泌等治疗。2周后症状明显改善,复查炎症（血常规、超敏CRP）、内分泌（甲功五项、ACTH、血皮质醇、24 h尿游离皮质醇）、免疫（血清免疫球蛋白及补体）、白蛋白、CA199明显好转,3周后再次复查上诉指标基本恢复正常。8周后复查炎症（血常规、超敏CRP）、内分泌（FT3、FT4、TSH、ACTH、血皮质醇）、ESR、IgG、胆固醇、白蛋白、CA199均正常,甘油三酯仍较高（7.0 mmol/L）,同时复查腹部增强CT显示胰腺体尾部周围渗出、积液等较前明显减少（图1B）。最后诊断：AP（中度,酒精性及高甘油三酯性）伴免疫及内分泌系统变化;慢性胃炎;结肠多发息肉。
讨 论
AP的常见病因为胆石症、高甘油三酯血症、乙醇等,其发病机制复杂,目前尚未完全明确。AP 的主要症状为腹痛,常位于上腹部,可向背部放射,多为急性发作,呈持续性,可伴有恶心、呕吐等。AP的体征,轻症者仅表现为上腹部轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Cullen征等。AP的诊断标准为符合以下3项中的2项：①典型的AP腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,常向背部放射）;②血清淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常上限值的3倍;③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。AP的分级诊断：轻度定义为存在急性炎症,没有坏死或器官功能衰竭,具有自限性,通常在1周内好转;中度定义为存在胰腺坏死和（或）短暂的器官功能衰竭（≤48 h）;而重度胰腺炎定义为持续性的器官功能衰竭（> 48 h）[1]。
患者为中年男性,出现胰腺炎伴免疫系统异常,需警惕自身免疫性胰腺炎（AIP）。AIP是一种由自身免疫介导的、以胰腺肿大及胰管不规则狭窄为特征的胰腺慢性炎症性疾病, 45岁以上的男性患者发病率较高。血清学检查IgG或IgG4 升高。CT典型表现为胰腺实质弥散性增大,呈腊肠样改变, 延迟期可见有光圈样的包膜,小叶结构消失, 胰周脂肪线变细。本例患者上腹CT表现为胰腺局部体尾部增大,密度稍减低,未见明显增强延迟,且患者血清IgG4（-）,IgG早期虽升高,但在未使用激素治疗的情况下随着胰腺炎好转可恢复至正常水平,基本可排除AIP[2]。
AP伴免疫系统、内分泌系统及其他指标变化的病例临床鲜见报道,国内外AP诊治指南也未提及。关于AP伴免疫系统变化,文献报道AP合并免疫系统紊乱,早期主要表现为免疫球蛋白减少,提示可能存在体液免疫受损[3]。但本例患者早期却表现为免疫球蛋白升高,与既往报道结果相反,其机制有待进一步研究。关于AP伴内分泌系统变化,主要表现在以下2个方面：①下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴变化,研究表明,机体处于应激状态下时,下丘脑神经元过度刺激,从而引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴发生变化,血浆皮质醇浓度升高[4]。目前临床尚未见相关报道,主要为动物实验结果。本例患者显示血尿游离皮质醇明显升高,与动物实验结果一致。②甲状腺功能变化,有研究表明AP发生时,血清T3、T4、FT3、FT4越低提示病情越危重,表明这4个指标可评估AP病情严重程度[5]。本例患者显示FT3及FT4降低,同时TSH升高,与文献报道结果类似。关于白蛋白变化,有临床研究显示,在入院24 h内,重症AP患者白蛋白水平明显低于轻症胰腺炎患者,提示白蛋白可作为早期判断AP严重程度的指标[6]。本例AP患者也出现白蛋白明显下降。关于CA199变化,据报道,在AP中,肿瘤标志物升高可用于观察疾病动态变化及判断治疗效果,其中以CA199升高最为常见[7]。本例AP患者也出现CA199一过性升高。
本例患者有以下特征：①急性病程,但上腹痛程度不重,且仅表现为左上腹压痛,无反跳痛,既往有长期饮酒史,血淀粉酶不高,甘油三酯增高（6.02 mmol/L）,上腹增强CT显示急性出血坏死性胰腺炎;②发病后出现免疫系统及内分泌系统异常变化、白蛋白降低、肿瘤标志物CA199升高;③其他辅助检查,如甲状腺、肾上腺、垂体等影像学检查基本正常,其他风湿免疫指标、性激素、垂体激素等基本正常;④治疗3周后上述异常指标均基本恢复正常,可排除患者合并风湿免疫疾病、内分泌系统疾病、肿瘤性疾病等,这些异常指标是伴随AP发生的继发改变。综上所述,本例患者诊断明确,即为AP（中度,酒精性及高甘油三酯性）伴免疫及内分泌系统变化。
AP是胰腺的一种炎症性疾病,在病程中可能伴发某个系统的异常变化,检索文献尚未见报道类似本例患者同时伴有多个系统异常的情况。在这种情况下,应进行详细的鉴别诊断,避免误诊或漏诊。