2019年12月以来,湖北武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区也发现了同类病例。2020年1月12日,WHO正式将造成疫情的新型冠状病毒命名为2019新型冠状病毒（2019-nCoV）[1]。2020年1月31日,WHO正式宣布将此次新冠肺炎疫情列为“国际关注的突发公共卫生事件”[2]。2月11日WHO宣布,将新冠肺炎命名为COVID-19。与此同时,国际病毒分类委员会声明,将新型冠状病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）。目前,WHO已宣布COVID-19进入全球大流行状态。新冠肺炎起病急、传染性强、病死率高,目前尚无特效药物及疫苗防治,给全国人民的健康造成重大影响。我院作为温州市新冠肺炎定点收治医疗机构,于2020年1月17日收治浙江省第一例新冠肺炎患者,该患者于2020年1月24日治愈出院。目前,仍有新发病例不断出现。为尽快了解其相关特性,总结防治经验,现对温州地区65例新冠肺炎确诊病例进行回顾性分析。
对象与方法
一、研究对象
2020年1月17日至1月29日温州市中心医院作为温州市新冠肺炎定点收治医疗机构,共收治从温州地区各间医院转送的新冠肺炎确诊病例65例。所有患者已签署知情同意书,研究方案经过医院医学伦理委员会批准。
二、研究方法
收集65例新冠肺炎患者的临床资料,包括流行病学、症状、实验室检查、影像学检查、病原学检查、治疗及转归进行分析。
三、诊断标准
参照新冠肺炎诊疗方案（试行第五版）,确诊病例为在疑似病例基础上呼吸道标本实时定量PCR检测病原核酸阳性[3]。普通型指具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。重型指符合下列任何一条：①呼吸窘迫,呼吸频率≥30 次/分;②静息状态下,脉搏血氧饱和度≤0.93;③动脉血氧分压 （PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。危重型指符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭,且需要机械通气;②出现休克;③合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。
四、出院标准
体温恢复正常3 d以上、呼吸道症状明显好转,连续2次呼吸道病毒核酸检测阴性（采样时间间隔至少1 d）,或痰/咽拭子病毒核酸检测2次+粪便病毒核酸检测1次阴性[3]。
五、统计学处理
采用SAS 9.4进行统计学描述。
结 果
一、流行病学资料
65例患者中,男37例（57%）、女28例（43%）,年龄22 ~ 64岁、中位年龄42岁,其中≤40岁20例（31%）、40 ~ 60岁39例（60%）、≥60岁6例（9%）。外地患者3例（1例来自江西、1例来自陕西、1例来自湖北武汉）,本地患者62例。65例新冠肺炎患者中,有明确的接触史63例,发病前14 d内到过武汉34例,为第1代病例;第2代病例25例,均与武汉回温州确诊病例有密切接触;第3代病例4例,为第 2代确诊病例家属;无明确流行病学史2例。其中1例输入性病例感染了16例第2代病例,1例第2代病例感染了4例第3代病例。35例（54%）患者有基础疾病史,其中合并高血压病21例,糖尿病5例,脂肪肝2例,慢性乙型肝炎5例,慢性胃炎1例,肺结核1例（已治愈）。根据新冠肺炎诊疗方案（试行第五版）的临床分型,普通型51例、重型12例、危重型2例。12例重症患者中,年龄39 ~ 64岁、中位年龄50岁,发病到入院4 ~ 10 d,入院后1 ~ 3 d发展为重症;均有合并基础疾病,其中高血压病9例、慢性乙型肝炎1例、BPH 1例、肝囊肿、肾囊肿、肾结石1例。危重型2例,年龄分别为55岁和67岁,均有高血压病史,1例既往有肺结核史,发病到住院分别为5 d和8 d,入院后当日为重症,第2日转为危重症。
二、临床特点
1. 潜伏期
65例患者的潜伏期为1 ~ 14 d、中位时间3 d,发病到就诊1 ~ 10 d、中位时间4 d,发病到确诊2 ~ 14 d、中位时间6 d,发病至住院2 ~ 14 d、中位时间6 d。
2. 主要症状
65例患者中,发热61例（94%）,体温37.5 ~ 40.0℃,持续时间3 ~ 10 d、中位时间7 d,干咳（49例,75%）、乏力（38例,60%）多见,咳痰相对少见（24例,37%）,部分有痰血（12例,19%）、气促（16例,25%）,恶心（12例,19%）、呕吐（10例,15%）、腹泻（14例,22%）等消化道症状多见,咽痛（10例,15%）、肌肉酸痛（5例,8%）、头痛（4例,6%）等全身中毒症状不明显,鼻塞（5例,8%）、流涕（4例,6%）等呼吸道卡他症状少见。
三、实验室检查
65例患者中,白细胞计数< 3.5×109/L 16例（25%）、（3.5 ~ 9.5）×109/L 49例（75%）,中性粒细胞绝对值< 1.8×109/L 8例（12%）、（1.8 ~ 6.3）×109/L 55例（85%）、> 6.3×109/L 2例（3%）,淋巴细胞绝对值< 1.1×109/L 30例（46%）、（1.1 ~ 3.2）×109/L 35例（54%）,血红蛋白< 115 g/L 2例（3%）、115 ~ 150 g/L 55例（85%）、> 150 g/L 8例（12%）,血小板< 125×109/L 7例（11%）、（125 ~ 350）×109/L 54例（83%）、> 350×109/L 4例（6%）。
ALT < 7 U/L 1例（2%）、7 ~ 40 U/L 51例（79%）、> 40 U/L 13例（26%）,AST < 13 U/L 1例（2%）、13 ~ 35 U/L 48例（74%）、> 35 U/L 16例（25%）,肌酸激酶< 40 U/L 7例（11%）、40 ~ 200 U/L 47例（72%）、> 200 U/L 11例（17%）,乳酸脱氢酶< 120 U/L 1例（2%）、120 ~ 250 U/L 40例（62%）、> 250 U/L 24例（37%）。血钾< 3.5 mmol/L21例（32%）、3.5 ~ 5.5 mmol/L 44例（68%）,血钠< 137 mmol/L 27例（42%）、137 ~ 147 mmol/L 38/65（58%）,CRP 0 ~ 8 mg/L 17例（26%）、> 8 mg/L 48例（74%）。所有患者（100%）呼吸道标本（痰液或咽拭子或鼻拭子）实时定量PCR检测病毒核酸阳性。
四、胸部CT检查
65例患者胸部CT均有不同程度的肺部异常阴影,普通型患者中36例（36/51,71%）表现为双肺外带散在云紊状及磨玻璃状高密度影,局部可见小片状实变,并可见支气管充气征。重型、危重型患者中9例（9/14）影像学表现为全肺叶累及的弥漫性高密度影,病灶大部分呈实变或条索状改变,局部纤维化形成,以双肺下叶为明显。45例（45/65,69%）患者累及多个（≥3个）肺叶的斑片高密度影,早期呈磨玻璃、云紊状或者铺路石样改变,病程后期最少2个肺叶出现肺实变,局部出现肺纤维化。65例患者经治疗7 ~ 10 d后渗出性病灶均有所吸收。
五、心电图检查
65例患者中,43例（66%）患者心电图正常,10例（15%）窦性心律、T波改变,4例（6%）窦性心律、左心室高电压,2例（3%）窦性心动过速,2例（3%）窦性心律、左前分支传导阻滞,2例（3%）窦性心律、T波改变、U波增高。
六、治 疗
所有患者均收入隔离病房,接受以下治疗：①对症支持治疗,注意休息、多饮水,氧疗,伴高热 （体温超过39.0℃）、电解质紊乱、肝功能异常、 白细胞减少的患者分别接受退热、纠正电解质紊乱、护肝、促进白细胞增生、微生态制剂等对症支持治疗。②所有患者均接受抗病毒治疗,予重组人IFN α-2b注射液（安福隆）雾化吸入,每次500万U,每日2次,疗程7 ~ 10 d。洛匹那韦/利托那韦（克力芝）,每次2片,每日2次,疗程7 ~ 10 d,盐酸阿比多尔片（琦效）,每次2片,每日3次,疗程5 ~ 6 d[3]。③中医治疗,同时服用连花清瘟胶囊1.4 g,每日3次,疗程7 d。④其他治疗,12例重型、2例危重型患者接受静脉滴注甲泼尼龙40 mg,每12 h 1次,视临床症状改善及肺部影像吸收情况,3 ~ 5 d减量至40 mg/d,总疗程5 ~ 7 d。8例重型、2例危重型患者接受静脉注射人血Ig 20 g,每日1次,疗程5 d。20例患者合并细菌感染,其中9例接受莫西沙星（拜复乐）0.4 g,每日1次,疗程5 ~ 7 d,5例接受静脉滴注阿莫西林钠克拉维酸钾2.4 g,每日2次,疗程5 ~ 7 d,4例重症、2例危重型患者接受静脉滴注亚胺培南西司他丁钠（泰能）0.5 g、莫西沙星 0.4 g,每日1次,疗程10 ~ 14 d。2例危重型患者先后使用经鼻高流量氧疗（HFNC）、无创正压通气治疗,无1例需气管插管行有创机械通气。
七、转 归
65例患者治疗1 ~ 5 d（中位时间3 d）体温恢复正常。随访至2020年2月18日,共治愈出院28例,其中普通型21例、重型6例、危重型1例,住院时间7 ~ 25 d,无死亡病例。
讨 论
SARS-CoV-2主要经呼吸道飞沫及接触传播,其他传播尚未完全明确。《中华人民共和国传染病防治法》规定,新冠肺炎为乙类传染病, 采取甲类传染病的预防、控制措施[4]。新冠肺炎的一个重要特征是密切接触者之间会发生迅速的人际传播[5,6]。我国学者报道一组家族聚集性新冠肺炎病例,该家庭5名成员先出现发热、呼吸道症状或腹泻,其病原核酸测序结果均显示为SARS-CoV-2[7]。本研究显示,34例为第1代病例,25例为第2代病例,本地感染病例数略少于输入性病例数,其中1例输入性病例感染了16例2代病例,1例 2代病例感染了4例3代病例,证实了SARS-CoV-2存在人传人,且可以出现家庭聚集性传播,具有极强传染性的特征。社区集中传播随时可能发生, 应加强对确诊病例的隔离及密切接触者的追踪管理, 完善诊断程序, 实行分类收治的治疗措施。
SARS-CoV-2与2003年在中国流行的严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）、2012年爆发的中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）同属于冠状病毒科[6]。一项纳入41例新冠肺炎患者的临床观察性研究显示,SARS-CoV-2与SARS-CoV非常相似,且重症患者的病死率很高,患者存在大量的IL-1B、IFN-γ、IFN诱导蛋白-10及人单核细胞趋化蛋白-1表达,可能导致机体活化的辅助性T淋巴细胞1（Th1）反应,患者发生的细胞因子风暴与疾病的严重程度相关[8]。在实验室检查中,最常见的是淋巴细胞减少,提示病毒可能主要作用于淋巴细胞,尤其是T淋巴细胞。病毒感染细胞后在体内诱发细胞炎症因子风暴,并产生一系列炎症反应,引起外周免疫细胞的变化,使部分患者病情进展迅速[9]。因此,对重症病例的早期识别及干预显得格外重要。淋巴细胞绝对值降低可作为临床诊断新冠肺炎的参考指标。
本组病例中以中青年为主,半数患者有基础病史,以高血压病多见,老年人及有基础疾病患者感染后病情较重。大多数患者出现发热、乏力,与既往报道一致[10]。部分患者出现转氨酶升高,其中ALT升高13例、AST升高18例、乳酸脱氢酶升高24例、肌酸激酶升高24例,考虑与病毒感染有关。也有患者出现低血钾,这可能与发热后进食减少有关,亦可能为抗病毒药物引起的恶心、呕吐所致。近半数患者治疗过程中出现腹泻,考虑与服用洛匹那韦/利托那韦相关。据笔者对本组的临床特征及治疗观察发现,新冠肺炎表现比较温和, 病毒株的毒力随着传代逐渐减弱。影像改变早期以肺外带散在渗出性改变为主,呈云絮状或磨玻璃样,进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。经积极抗病毒等治疗,患者症状均明显改善,肺部CT复查病灶吸收,而少部分患者肺部病变可突发进展出现大量纤维化表现肺纹理明显增粗,结构紊乱,局部支气管管腔可以与对侧不对称扩大或狭窄,此时患者肺部常可出现多种病变联合共存,进而发展为重型或者危重型。
综上所述,人群对SARS-CoV-2普遍易感,新冠肺炎传染性强,患者应在出现发热等症状后尽早就诊和治疗,同时做好公共场所卫生管理, 加强健康宣传教育, 普及疫情防控知识, 防止疫情进一步扩散。对于合并基础疾病者,应注意其出现合并症的可能。