小于胎龄儿（SGA）围产期的发病率和病死率都较高,且可伴严重的神经系统后遗症,其发生率约为5% ~ 15%。依据美国妇产科学院（ACOG）的诊断标准,SGA是指胎儿估计体质量低于同孕周的第10百分位数,这亦是最广泛应用的标准[1]。SGA的病因可归为母体因素、胎儿因素及胎盘循环灌注不足。早期发生的SGA（< 32周）其死产率、围产期发病率和病死率相对更高[2]。既往研究显示,SGA的病因中胎儿因素占15% ~ 20%,而染色体异常则占SGA病因的10%[3]。染色体微阵列检测（CMA）具有较高的分辨率,目前已经成为出生后非综合征性智力障碍的检测手段,因其可检测出亚显微的微缺失和微重复即基因组中的重排[4]。有研究表明,与传统的胎儿染色体核型检查相比,CMA可检测出SGA病例中6.8% ~ 11.4%亚显微的染色体异常[5,6]。近年发表的一篇荟萃分析显示,SGA胎儿中亚显微染色体异常的检出率是4%[7]。然而,不同研究所采用SGA的诊断标准不同,且这些研究并未区分SGA是否合并结构异常。对于小于胎龄且不合并结构异常的胎儿与染色体拷贝数变异的关系,笔者尚未见相关报道。因此,本研究对小于胎龄且不伴结构异常胎儿与染色体核型异常和致病性拷贝数变异的相关性及其临床结局进行分析,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
收集2013年1月4日至2017年12月30日在海南省人民医院诊断的小于胎龄且不伴结构异常的病例。SGA的诊断标准是胎儿估计体质量小于同孕周的第10百分位数。胎儿体质量按照双顶径、头围、腹围和股骨长径的测量值并依据Hadlock公式（Hadlock-4）估算[8]。所有入组病例在早孕期行超声检查明确孕周,且在孕中期行结构筛查排除胎儿结构异常。纳入单胎妊娠和双绒毛膜病例,本研究排除单绒毛膜双胎的病例。对于所有SGA的病例推荐进行胎儿染色体核型和CMA。该研究通过海南省人民医院伦理委员会审批,且参加研究者均已签署知情同意书。
二、研究方法
所有病例首先进行染色体核型分析,然后采用Affymetrix CytoScan HD array 进行分析,同时包括比较基因组杂交（CGH）和单核苷酸多态性（SNP）2种技术。羊水或脐带血内的提取物用于检测拷贝数变异。对于拷贝数变异意义的解读则参考公共数据库,必要时查阅相关的文献。拷贝数变异的分类包括致病性、临床意义未明和良性;致病性的拷贝数变异即为亚显微染色体异常。
收集所有病例的分娩方式、新生儿特征、母体并发症等。所有病例的出生体质量依据分娩孕周转换为百分位数[13]。
三、统计学处理
采用SPSS 19.0进行分析,分类资料以例（%）表示,组间比较采用x2或Fisher确切概率法,连续型变量以中位数（最小值 ~ 最大值）表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、总体情况
研究期间共510例符合SGA诊断标准,其中249例（48.8%）因合并其他异常而排除,25例（4.9%）例失访,108例（21.2%）无染色体核型或CMA结果。故最终纳入128例小于胎龄、不伴结构异常且获得染色体核型和CMA结果的SGA病例,其中23例合并羊水过少。13例SGA合并母体因素。34例脐动脉血流频谱异常。胎儿估计体质量 < 第10百分位数、 < 第5百分位数和 < 第3百分位数分别为128例（100.0%）、94例（73.4%）和 51例（39.8%）。病例母亲年龄为30（19 ~ 43）岁,超声诊断SGA时孕31（17 ~ 36+4）周。染色体核型异常6例（4.7%）,其中2例染色体核型为69, XXX、1例为47, XX,+21、1例为46, X, del（x）,（p22.31）、1例为46,XY,t（4;15）（q21;p12）、1例为 46,XX,del（4）（p16）。此外,2例（1.6%）染色体倒位,其核型为46, XX, inv （9） （p11q13）。4例（3.1%）SGA检出致病性拷贝数变异。染色体核型异常和致病性拷贝数变异的检出率是7.8%（10/128）,其中9例为非平衡染色体异常、1例为平衡染色体异常。此外,6例（4.7%）SGA病例检出临床意义未明的拷贝数变异。
二、早期发生SGA组和晚期发生SGA组的比较
128例SGA中,早期发生71例（55.5%）,晚期发生SGA 57例（44.5%）。早期发生SGA组染色体核型异常和致病性拷贝数变异的检出率较晚期发生SGA组高（P = 0.042）,分别为12.7%（9/71）和1.8%（1/57）。与晚期发生SGA组比较,早期发生的SGA组母亲羊水过少及脐动脉血流频谱异常的发生率较高、分娩较早,其新生儿存活率及出生体质量也较低（P均< 0.05）,见表1。
表1 早期发生SGA组和晚期发生SGA组产前超声特征、基因组检测结果和临床结局的比较 |
| 项 目 | 早期发生SGA组（71例） | 晚期发生SGA组（57例） | x2/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 母体因素[例（%）] | 5（7.0） | 8（14.0） | 1.624 | 0.203 |
| 羊水过少[例（%）] | 20（28.2） | 3（5.3） | 57.444 | < 0.001 |
| 脐动脉多普勒频谱异常[例（%）] | 24（33.8） | 10（17.5） | 4.285 | 0.039 |
| 染色体核型异常[例（%）] | 5（7.0） | 1（1.8） | - | 0.225a |
| 致病性拷贝数变异[例（%）] | 4（5.6） | 0（0） | - | 0.128a |
| 临床意义未明[例（%）] | 4（5.6） | 2（3.5） | - | 0.692a |
| 分娩孕周（周）b | 35（28+4 ~ 41+5） | 37+6（32+1 ~ 40+4） | 52.373 | < 0.001 |
| 存活率[例（%）] | 43（60.6） | 53（93.0） | 17.722 | < 0.001 |
| 出生体质量（g）b | 1780（670 ~ 2750） | 2220（1080 ~ 2780） | 68.424 | < 0.001 |
注：aFisher确切概率法,b剔除选择性减胎、 终止妊娠病和胎儿宫内死亡病例 |
三、胎儿估计体质量与染色体核型异常和致病性拷贝数变异发生率的关系
染色体和亚显微染色体异常在胎儿估计体质量 < 第10百分位数、 < 第5百分位数和 < 第3百分位数的SGA中检出率分别是7.8%（10/128）、10.6%（10/94）和17.6%（9/51）。13例合并母体因素的SGA病例其染色体和亚显微染色体结果均正常。合并羊水过少SGA的染色体核型异常和致病性拷贝数变异的发生率（21.7%,5/23）高于未合并羊水过少SGA（4.8%,5/105）（2 = 7.551,P = 0.006）。脐动脉血流频谱正常SGA染色体核型异常和致病性拷贝数变异的发生率（7.4%,7/94）与脐动脉血流频谱异常SGA（8.8%,3/34）比较差异无统计学意义（P = 0.725）。
四、SGA病例的妊娠结局
SGA病例总体存活率为75.0%（96/128）。12例染色体异常的SGA病例中,4例双绒毛膜双羊膜囊双胎实施了选择性减胎,3例最终自然流产,4例新生儿死亡;1例染色体平衡异常的SGA存活,且截至撰稿日该例婴幼儿神经系统发育均正常。此外,1例SGA于孕38周分娩,出生体质量1690 g,1岁时诊断为脑瘫,其染色体和亚显微染色体结果均正常。
讨论
目前,CMA是胎儿宫内发育迟缓病例的临床一线检测方法。Lovrecic等[14]报道致病性拷贝数变异在单纯性宫内发育迟缓病例的检出率是6.3%。本研究结果中,染色体核型异常和致病性拷贝数变异的总体检出率是7.8%,其中9例非平衡染色体异常CMA均可检出,与既往研究报道一致[6, 13]。1例小于胎龄且染色体平衡异常的病例存活,且其神经系统发育均正常。Borrell等[5]的研究结果显示早期发生的SGA采用CMA检测可检出4.8%的致病性拷贝数变异,比本研究数据（3.1%）稍高。近年研究显示,染色体异常在单纯性SGA中的检出率是1.3% [14]。研究结果差异的原因可能在于入选标准与研究对象不尽相同。依据本研究结果,推荐对不伴结构异常的SGA进行CMA遗传学检测,明确病例是否存在染色体异常。
本研究显示,孕32周前发生的SGA母亲羊水过少及脐动脉血流频谱异常的发生率较高、分娩较早,其新生儿出生体质量也较低。早期发生的SGA染色体核型异常和致病性拷贝数变异的检出率较晚期发生的SGA高,合并羊水过少SGA的染色体核型异常和致病性拷贝数变异的发生率高于未合并羊水过少SGA。结果表明,早期发生的SGA其结局较差,如母亲出现羊水过少时其染色体核型异常和致病性拷贝数变异的可能性较高,建议可对该类病例采用CMA检测,明确其是否存在染色体异常,为进一步遗传学咨询提供有力的参考依据。
本研究的局限性在于：一是并非所有SGA且不合并结构异常的病例均接受了染色体核型和CMA,我们无法明确这些数据的缺失是否会对我们的结果产生影响;二是本研究是回顾性研究以致无法获得更详细的数据。此外,本研究中主要讨论的是胎儿染色体核型异常和致病性拷贝数变异,但是未对单基因病与SGA的关系进行分析,文献报道,胰岛素样生长因子1受体的突变可能影响胎儿宫内发育[17]。
综上所述,SGA且不合并结构异常其染色体核型异常和致病性拷贝数变异的检出率是7.8%。早期发生的SGA或合并羊水过少时染色体核型异常和致病性拷贝数变异的可能性明显增加,建议对其应用CMA进行详细的染色体核型分析。