股骨颈骨折患者不愈合率及坏死率高达20% ~ 40%,人工股骨头置换术是治疗股骨颈骨折的主要方式[1]。但人工股骨头置换术后患者体内血管活性物质形成,血液处于高凝状态,极易诱发血栓形成,导致深静脉血栓及肺栓塞等[2]。文献报道,人工股骨头置换术后静脉血栓发生率超过40.0%,给患者术后恢复产生不良影响[3]。有效抑制血液高凝状态,改善机体微循环,减少深静脉血栓及肺栓塞风险对改善患者预后十分重要。血栓弹力图是当前反映机体凝血及纤溶过程的新型检测指标,可监控凝血因子、纤维蛋白原等参与的凝血过程全貌[4]。目前有关麻醉对患者血液高凝状态影响尚无明确定论,因此笔者对人工股骨头置换术后的股骨颈骨折患者分别采取静-吸复合麻醉和腰麻-膜外阻滞联合阻滞（腰硬联合麻醉）,探究不同麻醉方式对血栓弹力图的影响,旨为临床麻醉方式选择提供依据,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
收集2016年12月至2019年3月在我院行人工股骨头置换治疗的80例股骨颈骨折患者临床资料。病例纳入标准：①体格状态评估（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级;②初次接受人工股骨头置换术;③术前双下肢深静脉超声检查无异常;④同组手术团队行同种手术。排除标准：肝肾功能不全、急性心脑血管疾病、恶性肿瘤患者,有血栓病史者,术前使用抗凝剂、抗血小板治疗者,术中输血者,合并脊柱外伤、脊柱畸形、全身感染、中枢神经系统疾病者。按患者在术中采用的麻醉方式分为静-吸复合麻醉组（静吸组）和腰硬联合麻醉组（腰硬组）,每组各40例。静吸组40例,男15例、女25例,年龄（64.05±4.18）岁,致伤原因为摔伤25例、交通意外伤10例、坠落伤5例,BMI（24.70±2.15）kg/m2,ASA分级Ⅰ级23例、Ⅱ级17例。腰硬组40例,男17例、女23例,年龄（63.51±4.15）岁,致伤原因为摔伤23例、交通意外伤10例、坠落伤7例,BMI（24.68±2.16）kg/m2,ASA分级Ⅰ级25例、Ⅱ级15例。2组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本研究通过医学伦理委员会审查,患者均自愿签署知情同意书,同意相关信息用于本研究。
二、麻醉方法
2组患者入手术室后常规建立静脉通路,常规行心电图监测及血压、呼吸、血氧饱和度、脉搏等持续监测,术后转移至病房。静吸组患者在术前30 ~ 60 min内,予枸橼酸芬太尼0.20 mg静脉注射,诱导麻醉静脉注射0.05 ~ 0.10 mg,间隔2 ~ 3 min重复注射,维持麻醉的芬太尼剂量为0.025 ~ 0.050 mg,辅以肌松药维库溴铵0.08 ~ 0.12 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg,以七氟醚吸入麻醉维持[新鲜气流量为1.5 L/min,呼气末七氟醚浓度为1.0 ~ 1.3最低肺泡有效浓度（MAC）]。腰硬组患者在术前取健侧卧位,于L3 ~ 4间隙行腰硬联合穿刺,穿刺见脑脊液流出即注入2%利多卡因3 ml,无麻醉不良反应后,分次给予1.5%利多卡因+0.25%罗哌卡因混悬液5 ~ 15 ml,术中间断维持麻醉。
三、观察指标
比较2组患者的手术一般情况,包括手术时间、出血量及输液量。对比2组患者在麻醉前、麻醉后30 min及麻醉结束后血栓弹力图,采集静脉血,以TEG 5000型血栓弹力仪（美国产）自动监测血栓弹力图变化,记录描记图最大振幅（MA,参考值范围41 ~ 62 mm）、血细胞凝集块形成时间（K,参考值范围3 ~ 13 min）、凝血反应生成时间（R,参考值范围12 ~ 27 min）、从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角（α角,参考值范围15 ~ 45°）、血凝块力学强度（G,参考值范围3.2 ~ 7.1 d/sc）、凝血综合指数（CI,参考值范围-3 ~ 3）。
四、统计学处理
使用SPSS 23.0处理研究数据。计量资料经检验符合正态分布,以$\overline{x}±s$表示,组间比较采用t检验,重复测量资料先行重复测量资料方差分析,因交互效应P均< 0.05,故组间比较及组内比较均采用t检验。计数资料以例（%）表示,组间比较采用x2检验。总体比较以P < 0.05为差异有统计学意义,组内3个时间点两两比较采用Bonferroni法校正,即P < 0.05/3 = 0.017为差异有统计学意义。
结果
一、静吸组与腰硬组患者手术一般情况比较
静吸组与腰硬组患者的手术时间、出血量、输液量比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 静吸组与腰硬组患者手术一般情况比较（$\overline{x}±s$） |
| 组 别 | 例数 | 手术时间（min） | 出血量（ml） | 输液量（ml） |
|---|---|---|---|---|
| 静吸组 | 40 | 115.28±18.63 | 312.05±35.49 | 1158.02±49.76 |
| 腰硬组 | 40 | 116.42±18.71 | 315.12±35.50 | 1160.21±50.82 |
| t值 | 0.273 | 0.387 | 0.195 | |
| P值 | 0.786 | 0.700 | 0.846 |
二、静吸组与腰硬组的血栓弹力图各参数指标比较
2组麻醉前、麻醉30 min血栓弹力图各参数指标比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）;静吸组麻醉后MA、G均低于腰硬组（P < 0.05）;静吸组麻醉后MA、G较麻醉前、麻醉30 min降低,α角增加,腰硬组麻醉结束后α角较麻醉前、麻醉30 min增加（P均< 0.017）;2组其余指标在麻醉过程中均无明显变化（P均> 0.017）,见表2。
表2 静吸组与腰硬组的血栓弹力图各参数指标比较（$\overline{x}±s$） |
| 指 标 | 时间点 | 静吸组（40例） | 腰硬组（40例） | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| MA（mm） | 麻醉前 | 61.05±4.82 | 60.98±4.85 | 0.065 | 0.948 |
| 麻醉30 min | 62.02±6.54 | 61.10±5.03 | 0.705 | 0.482 | |
| 麻醉后 | 54.82±5.46ab | 62.05±5.12 | 6.109 | < 0.001 | |
| K（min） | 麻醉前 | 5.48±1.62 | 5.50±1.63 | 0.055 | 0.956 |
| 麻醉30 min | 5.54±1.65 | 5.48±1.62 | 0.164 | 0.870 | |
| 麻醉后 | 5.33±1.71 | 5.50±1.69 | 0.447 | 0.656 | |
| R（min） | 麻醉前 | 19.52±6.18 | 19.50±6.15 | 0.015 | 0.988 |
| 麻醉30 min | 19.05±6.48 | 19.53±6.18 | 0.339 | 0.736 | |
| 麻醉后 | 18.74±4.86 | 18.80±4.85 | 0.055 | 0.956 | |
| α角（°） | 麻醉前 | 36.48±6.25 | 36.45±6.21 | 0.022 | 0.982 |
| 麻醉30 min | 37.05±6.30 | 37.26±6.31 | 0.149 | 0.882 | |
| 麻醉后 | 42.05±4.82ab | 41.98±4.85ab | 0.065 | 0.948 | |
| G（d/sc） | 麻醉前 | 9.12±1.52 | 9.10±1.51 | 0.059 | 0.954 |
| 麻醉30 min | 9.10±1.48 | 9.20±2.05 | 0.250 | 0.804 | |
| 麻醉后 | 7.65±1.45ab | 9.85±1.51 | 6.646 | < 0.001 | |
| CI | 麻醉前 | 1.32±0.64 | 1.35±0.63 | 0.211 | 0.834 |
| 麻醉30 min | 1.35±0.62 | 1.38±0.64 | 0.213 | 0.832 | |
| 麻醉后 | 1.40±0.61 | 1.38±0.65 | 0.142 | 0.888 |
注：与组内麻醉前比较,aP < 0.017;与组内麻醉30 min比较,bP < 0.017 |
讨论
有研究显示,长期卧床者病死率高达20.0%[5]。老年股骨颈骨折患者应用人工股骨头置换术治疗,无需长期卧床,且可减少长期卧床诱发的术后压疮、感染等并发症。但手术创伤、继发术后疼痛及麻醉操作等应激源,均会刺激交感肾上腺髓质系统及丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的兴奋性,促进儿茶酚胺等释放,激活血液高凝或血栓形成[6,7]。血液高凝、血液滞缓及血管壁损伤是导致深静脉血栓形成的三大要素[2]。血栓弹力图可有效监测凝血过程中黏弹性改变,以图形方式动态反映凝血、血小板功能[8]。Fleming等[9]认为,区域阻滞麻醉可延缓术后血栓形成。崔学晴等[10]认为,硬膜外麻醉可预防手术后高凝状态。因此何种麻醉方式对患者凝血功能的影响仍未定论,处于争议状态。Stettler等[11]提出,全身麻醉气管插管时,术中应激反应显著,机体不断释放儿茶酚胺,进而促进血小板聚集,加快血液凝固。
一般而言,血凝块形成是机体止血过程中首要步骤,其次是纤溶酶溶解血凝块,维持血管通畅[12]。根据血栓弹力图可动态描述血液凝固、血凝块溶解全过程,可准确反映体外凝血因子、血小板及纤维蛋白溶解功能[13,14]。血栓弹力图中,MA反映血凝块形成强度;K代表内源性凝血第Ⅱ期,反映凝血块生成速度;R代表内源性凝血第Ⅰ期,反映首次纤维蛋白形成所需时间;α角反映凝血酶生成速度,角度越高,凝血速度加快;G值是在MA检出后被自动检出,若G值增加,则血液呈高凝状态;CI值< -3时,表示血液低凝;CI 值> 3时表示血液高凝[15,16,17,18,19]。本研究2组患者在麻醉前、麻醉30 min及麻醉后K、R及CI值比较差异均无统计学意义,显示2组患者麻醉后凝血状态无明显改变,2种麻醉方式对患者凝血功能影响较小。静吸组麻醉后MA、G较麻醉前、麻醉30 min降低,α角增加,腰硬组麻醉后α角较麻醉前、麻醉30 min增加。结果表明,2组患者在麻醉后的凝血酶生成速度均加快,其中静吸组患者血凝块形成强度下降,血液高凝状态降低,可能是因七氟醚会在一定程度上抑制血小板聚集,防止血液高凝;但腰硬组患者术中凝血功能并无变化。
综上所述,静-吸复合麻醉与腰硬联合麻醉对人工股骨头置换术患者凝血功能影响无明显差异,2种麻醉方式均会增加血液凝固速度,可能是因手术创伤刺激;而静-吸复合麻醉采取七氟醚,则会相应降低凝血块形成强度,不易形成高凝状态。因凝血功能影响因素较多,术中应针对不同麻醉方法结合临床、患者实际情况进行分析,对症处理,降低患者术后深静脉血栓发生率。