AMI合并再生障碍性贫血在临床上十分少见,针对此类患者,尤其是血小板严重偏低的情况下,接受血运重建及抗血小板治疗的安全性不明确,目前亦没有指南或者共识给予明确的指导。现我科收治1例该病患者,标准化药物治疗上仍不能改善症状,尝试对其进行血运重建,现报道如下。
病例资料
一、主诉及病史
患者男,65岁,因“发作性胸痛10余年,加重3 d”于2020年1月8日入院。患者10余年前开始出现发作性胸痛,休息或服用“硝酸甘油”后数分钟可缓解,症状时重时轻。期间因上述症状加重就诊于我院,于2019年12月23日行冠状动脉造影（CAG）,提示左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉严重狭窄, 见图1。因患者血小板偏低,转入血液科治疗,经治疗后出院。3 d前因胸痛加重再次入住我院心内科。既往高血压病史10余年,血压最高达160/100 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）,目前口服“盐酸贝那普利”,血压控制在130/70 mm Hg。2型糖尿病病史10余年,口服“二甲双胍、格列美脲”,血糖控制不佳。再生障碍性贫血50余年,曾于2019年12月20日在我院行骨髓穿刺术提示再生障碍性贫血,服用“十一味参芪片,利可君、咖啡酸片”治疗,2020年1月3日复查血常规示白细胞3.01×109/L,血红蛋白99.00 g/L,血小板35.00×109/L。
入院体格检查:体温36.0℃,脉搏63次/分,呼吸16次/分,血压126/72 mm Hg,神志清晰,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心脏浊音界左下扩大,心率63次/分,律齐,心音低钝,A2 > P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性,双下肢无水肿。2020年1月8日心电图示窦性心律,部分导联缺血性ST-T改变。
二、实验室及辅助检查、诊断及治疗
入院后血常规示白细胞2.32×109/L,红细胞3.26×1012/L,血红蛋白103.00 g/L,血小板35.00×109/L。尿常规、粪便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、甲状腺功能均未见异常。肌钙蛋白T 0.212 ng/ml（正常范围0 ~ 0.025 ng/ml）,N末端B型利钠肽原（N-proBNP） 485.7 pg/ml。UCG示左心增大,室间隔增厚,主动脉瓣病变,主动脉瓣中量返流,LVEF 60%。胸部CT示右肺下叶炎症并纤维化灶;右肺中下叶结节灶。初步诊断:①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）,急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,Killip分级Ⅰ级;②高血压病（2级,很高危）;③2型糖尿病;④再生障碍性贫血。
患者行CAG示左主干+三支病变（图1）,SYNTAX评分64分,建议首选冠状动脉搭桥术,患者及家属拒绝冠状动脉搭桥术。患者频繁发作胸痛症状,心肌梗死指标高,冠心病系亟待解决的主要问题,结合患者血小板水平及以后长期双联抗血小板聚集（DAPT）治疗的风险,适宜选择抗血小板治疗时间短、出血风险低的策略,因此首选药物球囊扩张术。术前先加用双联抗血小板聚集药物（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）,同时应用升血小板聚集药物（重组人血小板生成素+重组人IL-11皮下注射）,并备血及血小板,治疗3 d后复查血常规提示血小板较前无明显下降。于2020年1月13日在局部麻醉下分别对右冠状动脉及回旋支病变行药物球囊扩张术,术中先对病变充分预扩张,右冠状动脉先后应用3.0 mm×26.0 mm、3.0 mm×26.0 mm、3.5 mm×26.0 mm的药物球囊,回旋支先后应用2.75 mm×26.00 mm、3.0 mm×17.0 mm的药物球囊,对病变进行扩张,术后可见右冠状动脉、回旋支病变程度较前明显减轻（图2、3）,紫杉醇药物球囊均由德国贝朗公司生产。
术后患者胸痛程度及发作频率较前明显缓解,多次复查血常规提示血小板下降不明显,于1月19日复查血常规示血小板31.00×109/L,1月23日复查血常规示血小板34.00×109/L,患者未再发作胸痛,于住院第15日出院。出院后口服拜阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯缓释片、曲美他嗪、阿托伐他汀、雷贝拉唑、利可君、咖啡片等药物治疗,术后随访至2020年4月28日,患者未再发作胸闷、胸痛、心悸等不适,复查血常规示血小板51.00×109/L。
讨论
ACS是冠状动脉粥样硬化斑块破裂诱发血栓形成引起心肌缺血、坏死的临床综合征,是最严重、病死率最高的冠心病类型,AMI是ACS的一种类型。抗血小板聚集、抗凝是目前AMI主要的药物治疗方法,PCI是血运重建最主要的手段之一。然而AMI患者若合并血小板减少,治疗上存在矛盾性,将直接影响其治疗策略的选择,并且与出血、死亡等不良预后明显相关。
本例患者血小板水平持续偏低,一般认为低于30×109/L,是抗凝、抗血小板聚集、PCI的禁忌,然而该患者同时应用升血小板及DAPT药物后血小板水平并未见明显下降,这就为血运重建提供了可能。目前,在临床中药物洗脱支架（DES）是ACS患者非药物治疗的主要策略,但对于本病例患者,长时间DAPT治疗容易引起血小板下降,导致出血风险增加,而且该患者冠状动脉病变属于弥漫性病变,若选择支架植入,植入数量较多,若短时间内双联抗血小板聚集,势必又会增加血管内再狭窄风险,因此减少双联抗血小板时间、避免过多的支架植入是主要考虑的问题。近年来药物球囊作为新一代的介入治疗方法应用于临床,主要作用机制是向冠状动脉血管壁局部释放抗增殖药物,从而达到抑制血管内膜增生的效果,其在冠状动脉小血管病变、支架内再狭窄、冠状动脉分叉病变中均证明了它的有效性及安全性,与DES的远期与近期临床效果相当,对于存在肾衰竭、出血风险高、近期需要手术及拒绝植入支架的患者,药物球囊也可能是优先选择[1,2,3,4,5]。