对象与方法
一、研究对象
选择2016年1月至2018年12月期间在温州市中西医结合医院神经内科病房住院的188例ICH患者为研究对象。纳入标准：①符合中国脑出血诊治指南有关脑出血的诊断标准,经头部 CT /MRI确诊为脑出血;②发病至首次行CT 检查时间≤ 24 h;③年龄≥ 18 岁;④出血量< 50 ml;⑤患者和（或）家属同意参与本项研究,并在知情同意书上签字[6]。排除标准：①其他原因所致的继发性脑出血;②合并严重的肝脏、肾脏、心血管系统、呼吸系统、血液系统等疾病或合并任何部位的恶性肿瘤晚期等影响GHbA1c测定的情况;③不愿配合完成1年的随访,资料不完整。本研究经本院伦理委员会批准。
二、研究方法
1. ICH-FOS量表
在入院时根据ICH-FOS量表分项采集所有患者的临床数据并作记录,包括年龄、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、GCS评分、血糖,并根据头部CT扫描确定血肿体积（采用ABC/2方法计算）,记录出血部位（幕上或幕下）、出血是否破入脑室。
2. HGI
计算所有患者的HGI,HGI =实验室测得的GHbA1c-预测的GHbA1c,预测的GHbA1c = 0.36×空腹血糖 [mmol/L] + 4.80[7]。按HGI将患者分为低HGI、中HGI及高HGI组,低HGI组HGI < -0.61 ,中HGI组HGI为-0.61 ~ 0.35,高HGI组HGI > 0.35。
3.预后指标
在患者发病1年后对其进行随访,预后不良为改良Rankin量表（mRS） 评分 3 ~ 6 分,预后良好为 mRS 评分 0 ~ 2 分。
三、统计学处理
采用SPSS 26.0分析数据,连续变量先进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以$\bar{x}\pm s$表示,多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验;非正态分布的连续变量采用中位数（下四分位数,上四分位数）[M（P25,P75）]表示,组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验,两两比较采用Nemenyi检验;分类变量以频数、相对比与百分比（％）表示,组间比较采用2检验。多因素分析采用二分类 Logistic 回归（逐步法）。α=0.05。
结果
一、基本资料及ICH-FOS与预后关系
根据入选标准,共收集病例188例,其中男118例、女70例,年龄（60.6±11.8）岁,病程 10
（3 ~ 30） d,入院时GCS评分 3 ~ 15分,ICH-FOS 4（0 ~ 15）分。预后不良93例,随着ICH-FOS分值增高,预后不良比例增加,见表1。
（3 ~ 30） d,入院时GCS评分 3 ~ 15分,ICH-FOS 4（0 ~ 15）分。预后不良93例,随着ICH-FOS分值增高,预后不良比例增加,见表1。
表1 ICH-FOS与脑出血预后的关系 |
| ICH-FOS分值 | 总例数 | 预后不良例数（%/相对比） |
|---|---|---|
| 0 | 18 | 2（11.1） |
| 1 | 23 | 5（21.7） |
| 2 | 15 | 5（33.3） |
| 3 | 24 | 9（37.5） |
| 4 | 23 | 10（43.5） |
| 5 | 18 | 8（44.4） |
| 6 | 14 | 8（57.1） |
| 7 | 13 | 10（76.9） |
| 8 | 12 | 10（83.3） |
| 9 | 8 | 7（7/8） |
| 10 | 8 | 7（7/8） |
| 11 | 8 | 8（8/8） |
| 12 | 3 | 3（3/3） |
| 13 | 1 | 1（1/1） |
| 14 | 0 | - |
| 15 | 0 | - |
二、低、中、高HGI组患者临床资料比较
中HGI组空腹血糖偏低,组间比较发现中HGI组与高HGI组之间差异有统计学意义（P = 0.003）。3组间的GHbA1c比较差异有统计学意义,进一步两两比较提示中HGI组与低HGI组之间差异无统计学意义（P > 0.05）,低HGI组与高HGI组、中HGI组与高HGI组间差异均有统计学意义（P均< 0.001）。比较3组的1年预后情况,高HGI组及低HGI组预后不良例数均较中HGI组多,但差异尚无统计学意义（P = 0.105）,见表2。
表2 低、中、高HGI组患者临床资料比较 |
| 项 目 | 低HGI组（62例） | 中HGI组（63例） | 高HGI组（63例） | 2/F/H值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别（男,例） | 39 | 38 | 41 | 0.306 | 0.858 |
| 年龄（岁） | 62.1±10.8 | 60.1±12.2 | 59.6±11.2 | 0.837 | 0.435 |
| 既往史 | |||||
| 高血压病（例） | 40 | 41 | 40 | 0.036 | 0.982 |
| 糖尿病（例） | 6 | 10 | 10 | 1.338 | 0.512 |
| 入院情况 | |||||
| GCS评分（分） | 11（8,14） | 12（9,14） | 11（9,14） | 1.336 | 0.265 |
| NIHSS评分（分） | 10（6,14） | 8（5,13） | 9（6,15） | 1.632 | 0.198 |
| 收缩压（mm Hg） | 158.3±11.7 | 152.4±22.5 | 153.7±19.8 | 1.751 | 0.177 |
| 舒张压（mm Hg） | 92.3±11.7 | 89.0±11.1 | 90.7±11.0 | 1.341 | 0.264 |
| 脑出血体积（ml） | 23.16±13.09 | 20.47±12.79 | 26.13±12.83 | 3.033 | 0.051 |
| 破入脑室（例） | 18 | 12 | 23 | 4.776 | 0.092 |
| ICH-FOS（分） | 4（3,7） | 4（3,8） | 4（3,7） | < 0.001 | 1.000 |
| 空腹血糖（mmol/L） | 7.10±2.59 | 6.20±1.85 | 8.00±3.11 | 7.731 | 0.001 |
| GHbA1c（%） | 6.2（5.0,7.7） | 6.9（6.0,8.5） | 9.3（6.9,11.2）ab | 28.250 | < 0.001 |
| 1年预后不良（例） | 31 | 26 | 39 | 4.500 | 0.105 |
注：1 mm Hg = 0.133 kPa;与低HGI组比较,aP < 0.05;与中HGI组比较,bP < 0.05 |
三、影响脑出血1年预后的相关因素
在患者发病1年后对其进行随访,发现与脑出血预后相关的因素有年龄、神经功能缺损程度（NIHSS评分、GCS评分）,血糖、血肿部位及血肿体积,HGI对脑出血预后的影响以中HGI组为参照组,高HGI或低HGI均与预后不良相关,见表3。
表3 影响脑出血1年预后的多因素分析 |
| 变 量 | B | SE | OR | 95%CI | Wald | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 | 0.051 | 0.004 | 1.05 | 1.04 ~ 1.06 | 9.464 | 0.002 |
| NIHSS评分 | 0.092 | 0.060 | 1.10 | 1.08 ~ 1.11 | 4.024 | 0.045 |
| GCS评分 | 0.084 | 0.038 | 1.09 | 1.07 ~ 1.12 | 8.945 | 0.003 |
| 血糖 | 0.075 | 0.023 | 1.08 | 1.03 ~ 1.13 | 4.493 | 0.034 |
| 幕下出血 | 0.705 | 0.136 | 2.02 | 1.55 ~ 2.65 | 6.159 | 0.013 |
| 血肿体积 | 0.018 | 0.002 | 1.02 | 1.01 ~ 1.03 | 8.762 | 0.003 |
| 破入脑室 | 0.486 | 0.100 | 1.62 | 1.34 ~ 1.98 | 9.885 | 0.002 |
| HGI（中HGI为参照组） | ||||||
| 高 | 0.462 | 0.092 | 1.58 | 1.09 ~ 2.29 | 13.120 | < 0.001 |
| 低 | 0.489 | 0.103 | 1.63 | 1.12 ~ 2.36 | 8.640 | 0.003 |
讨论
GHbA1c与脑出血的关系密切,被认为是影响脑出血预后的独立危险因素[8]。GHbA1c升高与1年预后不佳和病死率增加有关,本研究也得出了类似结论。高血糖本身具有神经毒性,对ICH患者的影响可能与血肿扩大和加重血肿周围水肿有关[9]。与其他传统血管危险因素包括血浆葡萄糖等比较,GHbA1c可作为一个判断脑出血预后的重要血清学标志物。GHbA1c水平与平均血糖之间存在显著的线性相关性,但GHbA1c不一定与平均血糖相关,很多研究报道在相似的血糖水平的不同个体上,GHbA1c水平存在差异,GHbA1c水平的差异只有60％ ~ 80％可以用平均血糖水平来解释,余下的差异可能受个体葡萄糖代谢和被动的血红蛋白糖基化影响[10]。所以Hempe等[4]引入了血红蛋白HGI的概念,HGI量化了每位患者GHbA1c观察值和预测值之间的差异大小和差异方向。
本研究显示,低HGI及高HGI均为脑出血预后不良的危险因素。本研究样本量偏少,后续需要加大样本量做进一步研究。