一、BPV评估指标
1.定义
BPV是指一定时间范围内血压的波动程度,是心脑血管事件风险的强预测因子,这种变异性无论减小或增大都将影响人体机能自我调节,造成相应脏器损害,与机体的不良预后密切相关[2]。
2. BPV一般指标
日间平均收缩压/舒张压（dSBP/dDBP）、夜间平均收缩压/舒张压（nSBP/nDBP）、24 h平均收缩压/舒张压（24 h mSBP/24 h mDBP）。
3. BPV相关指标
标准差（SD）是描述BPV最常规的指标,是由测量时间内的所有平均血压值求得,可以反映一组数据个体间的离散程度,它受血压趋势的影响,并随平均血压值的增加而增加[5]。
加权标准差（wSD）保留了昼夜变异特征,消除了夜间血压下降对整体BPV的特殊影响,收缩压wSD与左心室质量指数明显相关,与靶器官损害的关联性更好[6]。
曲线下面积（AUC）指24 h区间收缩压与舒张压曲线下面积之和,其各个区间的面积是采用梯形面积法来近似求出的,其预测靶器官损害的灵敏度较高。
夜间血压下降率计算方式为（白昼血压均值-夜间血压均值）/白昼血压均值,是评估昼夜节律状况的定量指标。指标值在10% ~ 20%为正常节律,<10％表示昼夜节律减弱或消失为非杓型,≥30%为深杓型,夜间血压高于日间的为反杓型,非正常节律的高血压病患者心脑肾靶器官损害的风险增大。
二、血管内皮功能
三、BPV与肾脏血管ED
ED是由血管内皮细胞源性的舒张和收缩因子代谢的改变或失衡引起的,内皮素-1（ET-1）、血管紧张素-Ⅱ、血栓素-A2和活性氧等分子被称为内皮源性收缩因子,而一氧化氮（NO）和环前列腺素被称为内皮源性舒张因子,两者之间的平衡维持着正常血管张力,打破这种平衡会导致内皮细胞功能紊乱[7]。在诸多血管舒缩因子中,ET-1和NO的失衡在高血压病ED中起着关键作用,ED的主要特征是血管氧化应激和血管炎症的增加[11,12]。BPV异常与肾脏功能受损密切相关,且不依赖于平均血压值,研究发现BPV增大与24 h尿微量蛋白升高密切相关,即与肾功能下降密切相关,血压波动增大使得肾小球灌注量增加,进而损伤肾脏血管内皮细胞,导致并逐渐加重肾功能损害[13]。
1. BPV对血管张力调节影响
1.1 BVP与ET-1
内皮素是目前发现的最强的缩血管物质之一,内皮损伤时ET-1释放增加。ET-1是内皮素中作用力最强的血管收缩肽,参与血压和血管功能的生理调节,它的主要来源是血管内皮细胞,通过激活G蛋白偶联内皮素A型和B型受体来发挥作用。其中主要由内皮素A型受体发挥旁分泌作用,引起血管平滑肌细胞的收缩,而内皮素B型受体则作用于内皮细胞上,通过诱发NO和前列腺素的释放引起血管舒张,这两种功能的平衡维持着血管正常张力和功能[14]。当BPV增大内皮细胞受损后,释放活性物质打破自身调节平衡,使得ET-1合成增多、NO的合成和释放减少,导致血管张力调节紊乱、血管壁结构改变[13]。ET-1参与高血压的发生和终末脏器损伤,长期诱导ET-1过度表达可导致血压持续升高、小动脉僵硬、ED,其水平越高则动脉血管粥样硬化的程度也就越高,导致肾动脉血流减少,引起早期肾损伤和炎症反应[7, 14]。目前,肾小球病变的主要机制是血管ED,研究证明,与其他器官相比,肾动脉对ET-1的敏感度最高,此外ET-1的增加也是促进肾纤维化发展的一个重要因素[15]。
1.2 BVP与NO及氧化应激
NO是内源性血管舒张因子,是由L-精氨酸通过NO合酶（NOS）作为自由基合成的,是目前已知的最强大的血管扩张剂,可发挥扩张血管平滑肌及抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。细胞内Ca2+是调节NOS活性的关键因子,是内皮NOS的重要调控因子,细胞内Ca2+浓度的增加能够诱导内皮NOS磷酸化[16]。在血流剪切力的作用下,内皮释放的NO是决定血压的一个重要因素。
2. BPV对血管内皮炎症影响
血管炎症是ED的主要特征,并且炎症和氧化应激是微血管功能障碍的重要因素。BPV增大引起内皮细胞损伤,进而引发炎症反应,再反作用于血管内皮细胞加重炎症反应。炎症是介导血管内皮和肾功能联系的重要机制,即使是轻微的肾功能不全也能预测正常高血压病人群心血管事件的不良后果,故炎症反应是原发性高血压病患者肾功能损伤的重要标志[19]。
炎症细胞聚集在肾脏,导致组织损伤,阻碍血管舒张,并促进钠的重吸收,加速肾功能的下降。在高血压病人群中,单核细胞浸润在肾脏和血管系统,阻断淋巴细胞增殖或抑制由淋巴细胞和巨噬细胞产生的细胞因子可有效改善临床高血压,减少T淋巴细胞的吸收可以减少肾小球损伤,而调节巨噬细胞极化和聚集则会减少肾小管损伤。高血压肾病中肾小球硬化是在病情进展较晚时出现,因此调节T淋巴细胞的生成可能对减少高血压病患者肾小球损伤尤其有帮助[20]。免疫系统是组织损伤的敏感传感器,有研究证明免疫细胞参与了高血压的发生,高血压肾病患者的CD4+和CD8+ T淋巴细胞在肾脏的浸润率高于正常人[7]。因此,免疫相关治疗可能成为未来高血压病患者的潜在治疗靶点。
四、BPV及综合干预对肾脏血管内皮功能的影响
研究表明,有规律的有氧运动可以改善NO依赖性ED,并可以促进高血压病患者的动脉粥样硬化的消退[24]。而在抗高血压治疗方面,饮食中钠的减少不仅可以降低血压,还可以逆转高血压相关的ED,故临床中评估血管老化是一个重要的诊断和治疗目标,确定加速血管老化的生物标志物并建立血管硬化的预测值,使血管老化的预防和治疗成为可能。