对象与方法
一、研究对象
本研究为匿名回顾性研究,选取2010年1月至2019年8月在广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科住院治疗、资料完整并获得病原学诊断结果的176例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者为研究对象。所纳入的患者入院时均未发生ARDS,在入院时即留取鼻、咽拭子检测H1N1流感病毒RNA 而确诊。以患者入院后是否发生ARDS将患者分为2组：ARDS组（A组,34例）和非ARDS组（B组,142例）。纳入标准：患者年龄≥18 岁,临床资料完整。排除标准：①合并导致肺通气血流比例失衡或肺内解剖分流的疾病,如肺水肿、肺不张、肺结核、肺栓塞、间质性肺疾病、低心排量;②有非ARDS引起的严重脏器功能不全;③妊娠或哺乳期妇女;④合并支气管胸膜瘘或中重度COPD;⑤免疫抑制状态者,包括风湿免疫疾病、恶性肿瘤患者,近6个月内接受放射治疗和（或）化学治疗、骨髓或器官移植、脾切除及使用免疫抑制剂者。本研究符合医学伦理学标准,经医院伦理委员会批准,在院所有治疗及临床检查均获得患者的知情同意。匿名回顾性分析过程不涉及对患者的任何干预措施。本文无利益冲突。
三、方法
1. 治疗方法
所有患者均给予抗病毒治疗,在血压稳定的状态下保持液体轻度负平衡,并给予引流痰液、防误吸体位、氧疗、护胃、营养支持,视病情需要按肺炎治疗指南、药物敏感试验结果选用抗生素,必要时给予糖皮质激素、Ig、留置胃管、连续性肾脏替代治疗和（或）俯卧位通气、机械通气、ECMO治疗。
2. 观察内容
包括：①一般资料：入院时的年龄、性别、发病至就诊时间、BMI、吸烟史（包括主动吸烟与被动吸烟,每日吸烟支数×吸烟年数≥1判定患者为吸烟）、酗酒史（规律饮酒,平均酒精摄入量男性> 60 g/d、女性> 40 g/d）、是否接种流感疫苗、ARDS发生时间、奥司他韦启用时间和疗程;②入院24 h内的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分和序贯器官衰竭评估（SOFA）评分;③胸部影像学特征,选用住院期间检查中最严重结果;④入院时实验室检查指标,记录2组入院24 h内的血常规、血气分析结果、血清CRP、D-二聚体、IL-6水平;⑤病原学结果,记录住院期间深部痰、胸腔积液和血标本病原学检测结果。
四、统计学处理
采用SPSS 19.0分析数据。用Kolmogorov-Smirnov法对计量资料进行正态性检验,正态分布的连续变量以$\bar{x}±s$表示,组间比较用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以中位数（下四分位数,上四分位数）[M（QL,QU）]表示,组间比较用Mann-Whitney U检验;计数资料以频数和百分率表示,组间比较采用$\chi$2检验、校正$\chi$2检验或Fisher确切概率法。以患者是否发生ARDS （赋值：发生= 1,未发生= 0）作为因变量,将单因素分析差异有统计学意义的甲型H1N1流感病毒性肺炎患者发生ARDS的初筛因素作为自变量纳入Logistic回归模型,行多因素逐步回归分析,并绘制危险预警因素的受试者工作特征（ROC）曲线,评估危险因素预测ARDS发生的效能。检验水准α= 0.05。
结果
一、总体情况。
实际纳入176例患者,其中男117例、女59例,男女比为1.98∶1,年龄28 ~ 72岁。入院后34例（19.3%）发生ARDS,起病至进展为ARDS的时间为6（2,10）d,入院至进展为ARDS的时间为2（1,4）d。2组均无近期创伤或手术史。A组死亡8例（23.5%）,主要死因为严重的氧合功能障碍引起的呼吸、循环衰竭（4例）和感染性休克引起的MODS（4例）。
二、继发感染情况
经痰培养（36例）、血培养（21例）及引流液培养（7例）,A组25例（73.5%）和B组40例（28.2%）存在有明确病原学证据的继发性细菌和（或）真菌感染,A组中金黄色葡萄球菌（17.6%）感染率最高,肺炎克雷伯菌及曲霉（均为14.7%）次之。单种细菌感染8例,2种细菌感染9例,细菌真菌混合感染8例。 B组培养出8种菌株,金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌感染率较高,分别占10.5%和7.7%,无混合感染,见表1。
表1 2组患者继发感染的病原菌比较[例（%）] |
| 病原菌 | A组（34例） | B组（142例） | $\chi$2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 泛耐药鲍曼不动杆菌 | 2（5.9） | 0（0） | - | 0.036a |
| 铜绿假单胞菌 | 4（11.8） | 2（1.4） | - | 0.013a |
| 肺炎克雷伯菌 | 5（14.7） | 2（1.4） | - | 0.003a |
| 曲霉 | 5（14.7） | 3（2.1） | - | 0.007a |
| 粪肠球菌 | 1（2.9） | 0（0） | - | 0.193a |
| 金黄色葡萄球菌 | 6（17.6） | 15（10.5） | 0.723 | 0.395 |
| 溶血性链球菌 | 1（2.9） | 0（0） | - | 0.193a |
| 嗜麦芽寡养单胞菌 | 2（5.9） | 0（0） | - | 0.036a |
| 头状葡萄球菌 | 3（8.7） | 1（0.7） | - | 0.023a |
| 白色假丝酵母菌 | 2（5.9） | 4（2.8） | 0.129 | 0.720 |
| 洋葱伯克霍尔德菌 | 2（5.9） | 0（0） | - | 0.036a |
| 吉拉尔迪嗜铜菌 | 2（5.9） | 0（0） | - | 0.036a |
| 卡他莫拉菌 | 2（5.9） | 11（7.7） | < 0.001 | 0.993 |
| 黏质沙雷菌 | 3（8.7） | 2（1.4） | - | 0.050a |
| 鹑鸡肠球菌 | 1（2.9） | 0（0） | - | 0.193a |
| 克柔念珠菌 | 1（2.9） | 0（0） | - | 0.193a |
注：a Fisher确切概率法 |
三、甲型H1N1流感病毒性肺炎患者临床特征的单因素分析
单因素分析发现,A组气促、咳嗽咳痰、3 d内肺部病变扩大≥50%、外周血中性粒细胞分类、血清IL-6水平、肺泡动脉氧分压差（P（A-a）O2）、APACHEⅡ评分、SOFA评分均高于B组,年龄、白细胞总数、流感疫苗接种率均低于B组（P均< 0.05）。2组患者的性别构成、吸烟、酗酒、高热、双肺多发浸润、BMI、空腹血糖、血白蛋白、CRP、D-二聚体、ALT、气胸以及抗病毒治疗情况比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表2。
表2 2组患者临床资料的单因素分析 |
| 观察指标 | A组（34例） | B组（142例） | t/$\chi$2/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 44.7±11.8 | 65.1±15.3 | 2.492 | 0.015 |
| 男性[例（%）] | 23（67.6） | 94（66.2） | 0.03 | 0.843 |
| 吸烟[例（%）] | 23（67.6） | 74（52.1） | 2.676 | 0.102 |
| 酗酒[例（%）] | 2（5.9） | 22（15.5） | 1.724 | 0.189 |
| 高热（体温>39℃）[例（%）] | 30（88.2） | 106（74.6） | 2.884 | 0.089 |
| 气促[例（%）] | 34（100.0） | 68（47.9） | 7.403 | 0.005 |
| 咳嗽咳痰[例（%）] | 30（88.0） | 96（67.6） | 5.74 | 0.017 |
| 3 d内肺部病变扩大≥50%[例（%）] | 24（70.6） | 71（50.0） | 7.364 | 0.006 |
| 双肺多发浸润[例（%）] | 34（100.0） | 131（92.3） | 0.264 | 0.483 |
| BMI（kg/m2） | 23±5 | 23±3 | 0.274 | 0.590 |
| 白细胞（×109/L） | 5.40（0.56,9.44） | 6.82（2.00,10.10） | 1.996 | 0.048 |
| 淋巴细胞分类（%） | 4.6（2.1,7.1） | 5.8（2.6,10.3） | 1.852 | 0.056 |
| 中性粒细胞分类（%） | 95.2（91.5,97.6） | 78.5（68.2,88.5） | 2.164 | 0.037 |
| 空腹血糖（mmol/L） | 5.78（4.46,7.04） | 6.26（4.74,8.12） | 1.941 | 0.061 |
| 血白蛋白（g/L） | 41.8±2.7 | 38.9±3.2 | 1.288 | 0.224 |
| CRP（mg/L） | 42.8±25.4 | 50.4±38.7 | 0.877 | 0.076 |
| 血清IL-6（ng/L） | 387.7（52.6,822.6） | 35.2（12.5,58.3） | 15.494 | < 0.001 |
| P（A-a）O2（mm Hg） | 225.4（97.6,414.7） | 52.6（31.7,68.3） | 16.346 | < 0.001 |
| ALT[U/L） | 49（26,71） | 38（16,62） | 1.633 | 0.116 |
| D-二聚体（μg/L） | 530（360,760） | 580（390,870） | 1.350 | 0.180 |
| 气胸[例（%）] | 10（29.4） | 38（26.8） | 0.371 | 0.573 |
| APACHEⅡ评分（分） | 12（8,16） | 9（6,12） | 5.616 | 0.018 |
| SOFA评分（分） | 6（2,10） | 4（0,8） | 2.199 | 0.032 |
| 开始应用奥司他韦时间（d） | 2.0±1.5 | 2.5±1.0 | 1.228 | 0.263 |
| 奥司他韦疗程（d） | 9.0±4.0 | 7.0±2.0 | 1.273 | 0.238 |
| 接种流感疫苗[例（%）] | 6（17.6） | 58（40.8） | 6.379 | 0.012 |
注：1 mm Hg = 0.133 kPa |
四、甲型H1N1流感病毒性肺炎患者发生ARDS的多因素Logistic分析
血清IL-6水平和P（A-a）O2是H1N1甲流病毒性肺炎患者发生ARDS 的危险因素（P均< 0.05）,见表3。
表3 甲型H1N1流感病毒性肺炎患者发生ARDS的多因素Logistic分析 |
| 因 素 | B | SE | Wald | P值 | OR | OR 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 血清IL-6 | 0.017 | 0.026 | 4.797 | 0.034 | 1.017 | 1.005~2.029 |
| P（A-a）O2 | 1.301 | 0.037 | 9.391 | 0.002 | 3.672 | 1.012~4.206 |
五、血清IL-6水平和P（A-a）O2预测甲型H1N1流感病毒性肺炎患者发生ARDS的效能分析
血清IL-6水平预测ARDS的AUC为0.843（0.806,0.940）,cut-off值为94.6 ng/L,灵敏度为76.5%,特异度为79.6%。P（A-a）O2预测ARDS的AUC为0.977（0.903,1.000）,cut-off值为111.7 mm Hg,灵敏度为85.3%,特异度为98.6%。P （A-a）O2预测甲型H1N1流感病毒性肺炎患者发生ARDS的AUC优于血清IL-6水平（Z = 2.719,P < 0.05）。联合预测模型=$\frac{\text{ exp（-0.171+0.017×IL-6+1.301×P（A-a）O}_{2}）}{\text{1+exp（-0.171+0.017×IL-6+1.301×P（A-a）O}_{2}）}$。IL-6联合P（A-a）O2具有最大AUC（0.996）,但P（A-a）O2与联合预测的AUC比较差异无统计学意义（Z = 1.894,P > 0.05）,而灵敏度更高,见表4及图1。
有报道指血清IL-6水平升高预示患者48 h内发生ARDS的风险升高[8]。机体损伤和感染时,IL-6是固有免疫系统最早表达的细胞因子,血清IL-6水平升高可作为脓毒症及真菌性血流感染的早期诊断依据[9,10]。有研究显示,与单一感染H1N1流感病毒相比,H1N1流感病毒合并细菌感染时血清IL-6水平升高更显著;流感患者血清IL-6水平升高与噬血细胞综合征（HPS）发生有关,而HPS可并发出血、感染、MODS[10]。本研究也显示,A组患者在诊断ARDS前的血清IL-6水平中位数超过B组血清IL-6水平中位数10倍。尽管A组血清IL-6水平升高,但2组CRP比较差异没有统计学意义。ARDS早期病变往往是炎症诱发肺泡内水肿伴弥漫肺泡损伤,尚无全身系统炎症反应,此阶段释放入血或肺泡间隙的生物标志物是多种肺上皮和肺血管内皮损伤相关的标志蛋白,故推测来自肝脏的CRP对预测ARDS发病意义不大。多因素分析结果证实血清IL-6水平与ARDS发生密切相关。血清IL-6水平预测ARDS发生的ROC曲线下面积为 0.843,具有中等诊断价值。
国外文献报道,APACHEⅡ评分和脓毒症ARDS的发病相关[11]。王冉等[12]认为,APACHEⅡ评分>10分是重症肺炎患者发生ARDS的独立危险因素。本研究中,A组入院时反映肺弥散功能下降的P（A-a）O2增高,虽然肺弥散功能指标是APACHEⅡ评分重要组成部分,A组入院的APACHEⅡ评分亦高于B组,但多因素分析并无显示APACHEⅡ评分增高与ARDS的发生有关。可能原因有：①ARDS的严重程度与呼吸功能障碍密切相关,APACHEⅡ评分评估指标较多,可能使得其提示呼吸功能障碍的灵敏度降低。②APACHEⅡ评分用于评估患者生理状况及器官功能障碍,ARDS发生发展需要一定的时间,机体处于局部感染而未出现多系统功能不全时,APACHEⅡ评分对ARDS的预测价值就会大大降低。
ARDS的主要病理基础是肺泡的损伤及透明膜的形成,影响氧从肺泡向动脉的弥散,顽固低氧血症是其特点。本研究部分患者初入院时采取鼻导管或面罩吸氧,接受此种较低流量供氧的患者分钟通气量不确定,较难准确估计吸氧浓度。王灵等[13]研究提示,P（A-a）O2在COPD合并肺炎患者中预测发生ARDS的能力优于氧合指数。故本研究选用了反映氧弥散功能受损的P（A-a）O2作为肺氧合功能判断指标。研究结果显示,A组P（A-a）O2较B组明显增高,预测发生ARDS的AUC为0.977,其对ARDS发生的预测价值高于血清IL-6水平。
本研究中,血清IL-6水平与P（A-a）O2联合应用虽未能明显提高预测ARDS灵敏度,且AUC检验显示并不优于P（A-a）O2,但两者联合后对ARDS发生风险仍具有最大预测价值（AUC = 0.996）,亦具有高特异度,也有助于临床判断是否应转入ARDS救治流程。文献报道,1918年和2009年甲型H1N1流感大流行期间95%以上严重流感病例及死亡病例合并细菌感染,继发细菌感染及由此引发的并发症是流感相关死亡的重要原因[10]。所以,积极控制细菌和其他合并感染,是救治危重患者的重要措施。实际工作中,ARDS病情凶险,进展迅速,应尽早获取并动态关注甲型流感病毒性肺炎患者呼吸功能指标。本研究显示,P （A-a）O2高于111.7 mm Hg后ARDS发生风险增加,故建议一旦发现P（A-a）O2超过该值,便应尽快加强呼吸功能和氧合的监测、支持。本研究中,血清IL-6水平预测ARDS的cut-off值为94.6 ng/L,血清IL-6水平与P（A-a）O2结合可协助指导广谱抗生素选用时机。此外,本研究2组患者的血白细胞正常或低于正常,淋巴细胞分类普遍降低,符合病毒性肺炎的血常规表现。与B组相比,A组患者的白细胞减少,中性粒细胞比例更高,A组有明确病原学依据的继发感染率达73.5%,且多为混合感染,故此血象表现不排除为继发严重感染的提示。吉茂礼等[14]报道,甲型H1N1流感患者病毒RNA表达量与外周血白细胞总数呈负相关,而与中性粒细胞百分比呈正相关,白细胞和中性粒细胞百分比升高能反映甲型H1N1流感患者病情恶化。因此,在尚无病原体培养结果之前,联合检测P（A-a）O2及IL-6,结合血细胞分类的动态变化,可为早期给予强有力的联合抗微生物治疗决策提供依据。
综上所述,入院时检测血清IL-6及P（A-a）O2有助于预测ARDS发生风险。联合使用这2项指标的特异度高,对临床有一定的参考价值,不足之处是灵敏度稍差。此外,本研究的样本量相对较少,今后还需要通过多中心、大样本的队列研究来验证研究结果,以提高预测ARDS发生的准确度。