肱骨小头-滑车冠状面骨折发生率低,占整个肘关节骨折不到1%,肱骨远端骨折的6%[1]。目前该类骨折仍然是困扰创伤骨科医师的难题,由于病例数少,医师对其认识不足,患者骨折块小,故初期临床症状轻,导致误诊、漏诊率高,由此延误诊断、甚至转为陈旧性骨折,使手术治疗困难重重,最终发生肘关节功能受限的病例屡见不鲜。在本研究中,笔者回顾了在我院骨科就诊的15例陈旧性肱骨远端冠状面骨折患者的治疗过程,对该类骨折延误手术的原因及疗效进行分析总结。
对象与方法
一、研究对象
2009年2月至2019年8月我院骨科收治15例陈旧性肱骨远端冠状面骨折患者,其中男8 例、女7例,年龄38（16 ~ 64）岁,骨折位于左侧7例、右侧8例。所有患者均有外伤史,为闭合性低能量损伤,其中行走滑跌8例、骑自行车摔伤4例、跑步摔倒3例。手术时间为伤后26 （21 ~ 36） d。根据术前X线片及三维重建CT检查结果确定骨折分型。骨折分型依据Dubberley分型,其中ⅠA 型2例、ⅡA型4例、ⅡB 2例、ⅢA型2例、ⅢB型5例[2]。15例中3例合并外侧副韧带损伤、2例合并尺骨鹰嘴撕脱性骨折,15例均无神经、血管损伤。
二、治疗方法
1. 手术方法
15例患者均接受切开复位内固定术,手术采用臂丛阻滞麻醉或全身麻醉,为患肢扎止血带,患者取仰卧位（外侧、前外侧切口）或侧卧抱枕位（后正中切口）。术中探查见肉芽组织增生明显,有些骨折块向前上方移位明显或被肉芽组织包埋,需仔细寻找,避免遗漏,骨折片解剖结构消失,界限不清,清除增生组织时,易损失骨质,造成骨质缺损。与新鲜骨折相比,陈旧性骨折片更碎、更薄,固定更为困难。骨质缺损严重时需取髂骨植骨。组合应用Herbert 螺钉、微型锁定钢板、1 mm及1.5 mm克氏针对骨折进行固定。在C形臂 X 线透视下确认内固定位置及复位情况。逐层缝合切口,留置切口内引流管,用支具或铰链式外固定架将患肢固定于屈肘90°。
2. 术后处理
术后24 h内应用1次抗生素,术后48 h拔除引流管,并开始每日解除制动物,进行肘关节主动屈伸和前臂旋转功能锻炼,术后4 周完全解除制动,逐渐增大活动幅度和强度。骨折愈合后,患肢逐渐负重,过渡至正常活动。
三、疗效评价指标
术后第1、2、3、6个月及其后每隔半年,采用门诊复查的方式进行随访,记录术后并发症,采用影像学检查评估骨折愈合情况以及肘关节功能疗效,指导功能锻炼。采用Mayo 肘关节功能评分标准（MEPS）从疼痛（45分）、运动功能（20分）、稳定性（10分）及日常活动（25分）4个方面进行术后功能评价,满分100分,90 ~ 100分为优,75 ~ 89分为良,60 ~ 74分为可,60分以下为差[3]。
四、统计学处理
采用SPSS 25.0处理数据,将患者按骨折类型（Dubberley分型Ⅰ型、Ⅱ型为轻型骨折,Dubberley分型Ⅲ型为复杂骨折）分组比较,以了解骨折类型对疗效及术后远期并发症的影响。正态分布计量资料以$\bar{x}±s$表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率或相对比表示,组间比较采用Fisher确切概率法,P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、延误手术的原因
15例实施手术时间为伤后26（21 ~ 36） d,导致骨折延误治疗的原因包括：5例因早期症状不重而贻误就诊时间,5例因骨折碎裂严重而辗转多家医院就诊致延误手术,3例早期保守治疗处置不当,2例因症状不明显而早期漏诊。典型病例影像学检查图片见图1。
图1 陈旧性肱骨远端冠状面骨折典型病例影像学检查图A ~ D：病例1,患者女,59岁,行走时滑倒摔伤左肘,Dubberley分型为ⅡA型,早期临床症状轻而被漏诊致进展为陈旧性骨折。A、B为受伤当日正侧位X线片,仅显示肱骨远端骨质密度改变,无典型的半月影、双弧征表现,故未进一步行CT检查;C、D为受伤后23 d 的CT三维重建片,箭头处显示肱骨小头冠状面骨折,断端移位。E ~ H：病例2,患者男,38 岁,跑步时跌倒摔伤右肘,Dubberley分型为ⅢB型,因辗转多家医院而延误手术致进展为陈旧性骨折。E、F为受伤后25 d CT三维重建片,显示骨折碎裂严重,可见骨折端移位明显,肱骨远端后壁亦碎裂;G、H为术后第3日正侧位X线片,显示骨折复位良好 |
二、手术情况
15例患者均顺利完成手术,无1例死亡,无血管神经损伤等严重并发症。手术时间（70.75± 24.32）min,术中出血量（51.68±20.64）ml。
三、随访情况
15例患者均获得完整随访,随访时间12 ~ 48个月。随访结束时MEPS评分为（83.13±5.61）分,优8例、良6例、一般1例,优良率93.3%,肘关节活动度伸展为8（0 ~ 15）°,屈曲为110（95 ~ 125）°。骨折均顺利愈合,愈合时间为（10.21± 1.24）周。术后功能锻炼期间无神经、血管合并损伤,随访结束时有3例患者出现远期并发症：1例ⅢA型患者出现关节僵硬,1例ⅢB型患者出现异位骨化,1例ⅢB型患者出现肱桡关节关节炎。15例均无骨坏死、关节失稳、内固定失效等并发症。
四、不同骨折类型术后MEPS评分及远期并发症发生率的比较
Dubberley分型Ⅰ型、Ⅱ型患者MEPS评分（86.5±3.9）分,Ⅲ型患者MEPS评分（79.3± 5.0）分;2组患者评分比较差异有统计学意义（t = 29.495,P < 0.001）。Dubberley分型Ⅰ型、Ⅱ型远期并发症（包括肘关节僵硬、异位骨化、肱桡关节关节炎、骨坏死、关节失稳、内固定失效等）发生率为0/8,Ⅲ型发生率为3/7,复杂骨折远期并发症的发生率高于轻型骨折,但2组比较差异尚无统计学意义（P = 0.077）。
讨论
随着三维CT成像技术水平的提高及其在临床被广泛应用,典型的肱骨远端冠状面新鲜骨折漏诊、误诊率逐渐降低,但因各种原因导致的延误诊断和手术的情况还时有发生。
一、本研究中15例患者延误手术的主要原因
1. 解剖特点和受伤机制的原因
肱骨远端冠状面骨折发生在冠状面,属于关节囊内、部分关节面骨折,骨折片薄、小,周围解剖结构复杂,有众多肌肉、血管、神经覆盖,位置深在,患者及接诊医师均容易忽视,因而导致漏诊、误诊。
2. 初期临床表现的迷惑性
肱骨远端冠状面骨折更多由低能量、间接暴力引起,骨折范围小,且为关节囊内骨折,初期临床表现不明显,肿胀、疼痛症状不突出,部分患者尚有一定的活动度,体格检查结果有时与一般软组织损伤无明显差异,皮下淤斑、关节明显肿胀往往出现较晚,易致漏诊、误诊。
3. 最常采用检查手段——X线检查的局限性
肱骨远端冠状面骨折标准的X线检查的影像学特征包括：①单纯肱骨小头骨折（DubberleyⅠ型）时,肘关节侧位片上出现半月形骨折块影。②累及滑车（DubberleyⅡ、Ⅲ型）时出现典型的“双弧征”[4]。目前骨科临床常规的X线检查只包括正位和侧位2个投照位置。因为肘关节结构相对复杂、不规则,正位X线片上冠状位的骨折块与肱骨远端重叠,故不易被发现,往往只表现为骨质密度的改变;侧位X线片上肱骨滑车、肱骨小头、桡骨小头、尺骨鹰嘴相互重叠,在骨折块小、发生旋转、移位不明显或投照位置不标准时,医师就可能误判而漏诊。本研究中1例患者受伤当时的X线片仅在正位片上表现为骨质密度减低,侧位片上无明显阳性表现,首诊医师过于依赖X线片检查而未对患者进一步实施CT检查,患者受伤3周后疼痛未减轻,才再行CT三维重建检查明确诊断,此时骨折已有畸形愈合征象。
4. 对肱骨远端冠状面骨折认知度不高,警惕性不足
医疗资源分配不均衡,特别是基层医疗机构诊断水平参差不齐,部分基层医师或急诊一线非骨科专业医师,对肘关节解剖结构不熟悉,对肱骨远端冠状面骨折的损伤特点认知不足,缺乏必要的警惕性和敏感性,过度依赖X线检查或阅片不仔细,在无典型影像学特征时容易漏诊、误诊。本研究中有3例首诊于基层医疗机构,因初期处置不当,症状不能缓解才至上级医院就诊而明确诊断。
5. 对肱骨远端冠状面骨折规范化治疗重要性的认识不足,对手术存在认识误区
肱骨远端冠状面骨折属于关节内、关节面骨折,解剖复位才能恢复关节正常的匹配对应关系,对肘关节的功能恢复意义重大。因病例少见,骨折块小,少数基层首诊医师对该种损伤治疗的方式缺乏正确的认知,对手术和保守治疗（石膏固定）的指征掌握不佳,且对手术的意义缺乏足够的认识。加之患者对手术的恐惧,首诊医师有可能在明确诊断后依然选择保守治疗,导致手术延后或未行手术,引发严重并发症,造成误治。本研究中有4例在明确诊断后,仍对手术犹豫不决,在询问多家医院后最终选择手术治疗,由此导致新鲜骨折转为陈旧性骨折,增加了手术难度,延后了恢复时间。
6. 对碎裂严重骨折的预后判断误区及医患关系的影响
因病例少见,切开复位手术更少,部分接诊医师未能对碎裂严重的冠状面骨折的预后做出正确判断,或因为实践太少而对手术效果无把握,从而流露消极情绪,导致患者犹豫,辗转多家医院而延误手术。另外,因为医患关系的进一步恶化,对于粉碎程度严重、治疗效果不佳的骨折,越来越多的医师选择提前交待预后或者干脆敬而远之,这也是新鲜骨折转为陈旧性骨折、造成延误治疗的重要原因。本研究中3例Dubberley分型ⅢB 型骨折患者,因骨折碎裂严重、无法得到医师对手术效果的可靠保证而奔波、辗转于多家医院,最终延误手术,影响手术效果,本研究中的患者出现并发症也与骨折诊断延后、手术时间延长、手术创伤更大关系密切。
二、肱骨远端冠状面骨折延误治疗的防范
在肱骨小头-滑车冠状面骨折的临床诊断中,医师应仔细询问患者受伤史,认真查体,并规范运用各种常规的影像学检查手段,方能避免漏诊及延误治疗。医师在询问过程中应具体到受伤肢体的致伤状态,是伸直位还是屈曲位,是旋前还是旋后,暴力是直接撞击还是间接传导,以结合受伤机制分析出可能的损伤部位。查体应具体到受伤肘关节的具体部位,是外髁还是内髁,是前侧还是后侧,以及肘关节的稳定性。对于临床上有伸直旋前位摔倒,肿胀、疼痛不明显,肘关节尚有一定活动度,但屈曲受限、前外侧压痛明显的病例应高度怀疑肱骨远端冠状面骨折。
应规范应用影像学检查协助诊断肱骨远端冠状面骨折。X线片未显示典型的半月影、双弧征表现,也不能武断排除肱骨远端冠状面骨折的诊断,对于X线片显示有肱骨远端骨质密度改变的可疑病例均应常规进行CT三维重建检查。与X线片相比,CT三维重建对于肱骨远端冠状面骨折的诊断优势明显,对明确诊断、伤情评估、骨折分型、个性化手术方案的制定意义重大[5]。本研究中15例陈旧性骨折患者术前均重新进行了CT三维重建检查,获得了更详细、更便于制定手术方案的骨折信息。笔者建议对诊断不清或高度怀疑肱骨远端冠状面骨折的患者常规进行CT三维重建扫描,以减低漏诊、误诊和延误治疗的发生率。MRI检查主要在排除合并软组织损伤时采用,可明确肘关节内、外侧副韧带、关节面、关节软骨的损伤情况。
三、陈旧性肱骨远端冠状面骨折的治疗效果
对于移位的肱骨远端冠状位骨折,及早手术治疗已成为共识,尤其是切开复位内固定术已成为目前的主要手术方式[2, 6]。肱骨远端冠状面骨折是关节内骨折,解剖复位可以恢复关节的圆润度、匹配一致的对应关系,若不能达到解剖或接近解剖复位及稳定固定,则无法恢复良好的肘关节功能,因此解剖复位是获得良好肘关节功能的基础[7]。闭合复位困难,长期外固定制动并发症多,因而保守治疗（石膏固定）往往只用于无移位的简单骨折、有手术禁忌证或抗拒手术的患者[8,9]。对于诊断明确、移位的肱骨远端冠状面骨折,只要条件允许,应该毫不犹豫地采用规范的手术治疗,这对于避免误治、减低严重骨折并发症发生率非常重要。随着对肱骨远端解剖结构认识的深入、内固定方式的改进、手术技术的提高,多项研究已经证实粉碎严重的DubberleyⅢ型骨折的手术也有助于患者获得满意的肘关节功能[10,11]。可以认为,只要积极早诊断、早治疗,无论是何种类型的肱骨远端冠状面骨折均可以获得良好的治疗效果,对于陈旧性骨折也如此。本研究中的15例陈旧性骨折患者经积极手术及早期功能锻炼,均获得满意疗效。因此,临床医师应端正对碎裂严重骨折的认识,积极手术是挽救肘关节功能的最有效途径,切不可犹豫不决,贻误手术时机,引发严重并发症。
肱骨远端冠状面骨折作为少见的部分关节内骨折,临床诊断存在困难性,临床医师对其认识存在误区,只有提高认识水平、及时诊断、及早手术,方能避免漏诊、延误诊断和治疗,才能减低并发症发生率,使患者最终恢复良好的肘关节功能。对于移位的陈旧性肱骨远端冠状面骨折也应尽早手术,通过解剖复位、坚强内固定和术后早期有效的肘关节功能锻炼,大多数患者可获得满意的治疗效果。