对象与方法
一、研究对象
采用回顾性分析,收集广州市第一人民医院2009至2018年81例行根治性手术后病理诊断为结直肠MA病例,其中男43例、女39例,年龄（61±15）岁。纳入标准：①诊断为原发性结直肠癌患者;②行根治性手术患者;③术后病理诊断为MA患者。排除标准：①术前诊断有腹膜或远处转移患者;②术后病理证实有腹膜转移患者;③同时或既往合并其他恶性肿瘤患者;④合并结直肠同时性多发癌。
二、MA诊断标准
结直肠MA的诊断以术后病理学检查为准,肿瘤组织内50%以上的成分包含有细胞外黏液池。采用美国癌症联合委员会（AJCC）分期（第6版或第7版,根据年份调整）/国际抗癌联盟（UICC）TNM分期进行术后分期。
三、观察指标
收集患者年龄、性别、合并高血压病史、合并糖尿病病史、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病史、手术方式（腹腔镜和开放）、手术时间、出血量、术中输血、术后并发症、肿瘤大小、T分期、N分期、TNM分期、术后淋巴结获取数量、糖类抗原199（CA199）水平、癌胚抗原（CEA）水平、ASA评分和是否行辅助化学治疗等指标。
四、随访
采用电话、门诊复查相结合的方式进行随访。术后2年内每3个月随访1次,术后第3 ~ 5年每年随访1次。随访内容包括体格检查（包括直肠指诊）、血CA199和CEA、胸部X线、肝脏彩色多普勒超声（彩超）及肠镜、腹部CT、盆腔MRI等检查。复查结果异常时进一步行腹部MRI及骨的放射性核素CT检查,必要时行PET/CT检查。随访终点为发现患者死亡,随访至2019年6月。
五、统计学处理
应用SPSS 26.0进行分析。正态分布的计量资料用$\bar{x}\pm s$表示,无病生存期（DFS）和总生存期（OS）的生存曲线绘制采用Kaplan-Meier法。预后影响因素分析通过单因素Cox分析,当P < 0.15时纳入多因素Cox分析,多因素Cox分析采用Forward： LR法,结果以风险比（HR）值、95%CI和P值表示。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、结直肠MA患者基线资料
我们收集了81例分期为Ⅰ ~ Ⅲ期的结直肠MA患者,患者术前未发现转移灶,全部行根治性手术治疗,术后根据指南建议行化学治疗,部分患者未行化学治疗。81例中结肠癌患者为58例,年龄（62±16）岁,直肠癌患者为23例,年龄（58±13）岁,25例肿瘤大小≥5 cm,6例微卫星不稳定（行微卫星不稳定检测30例）。81例患者的一般资料比较见表1、2。
表1 结直肠MA患者术前指标[例（%））] |
| 项 目 | 分类 | 总体 （81例） | 结肠MA （58例） | 直肠MA （23例） |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 男 | 43（52） | 33（57） | 9（39） |
| 女 | 39（48） | 25（43） | 14（61） | |
| 高血压 | 有 | 22（27） | 18（31） | 4（17） |
| 无 | 59（73） | 40（69） | 19（83） | |
| 糖尿病 | 有 | 9（11） | 7（12） | 2（9） |
| 无 | 72（89） | 51（88） | 21（91） | |
| 冠心病 | 有 | 6（7） | 6（10） | 0 |
| 无 | 75（93） | 52（90） | 23（100） | |
| ASA 评分 | Ⅰ | 28（35） | 17（29） | 11（48） |
| Ⅱ | 42（52） | 30（52） | 12（52） | |
| Ⅲ | 11（14） | 11（19） | 0 | |
| CA199 | < 34 U/ml | 57（70） | 41（71） | 16（70） |
| ≥34 U/ml | 24（30） | 17（29） | 7（30） | |
| CEA | < 5 ng/ml | 39（48） | 28（48） | 11（48） |
| ≥ 5 ng/ml | 42（52） | 30（52） | 12（52） |
表2 结直肠MA患者的手术和病理指标 |
| 手术和病理指标 | 分类 | 总体（81例） | 结肠MA（58例） | 直肠MA（23例） |
|---|---|---|---|---|
| 是否为腔镜[例（%）] | 是 | 32（40） | 20（34） | 12（52） |
| 否 | 49（60） | 38（66） | 11（48） | |
| 肿瘤大小[例（%）] | ≥5 cm | 25（31） | 21（36） | 4（17） |
| < 5 cm | 56（69） | 37（64） | 19（83） | |
| 手术时间（min） | 218.5±98.0 | 198.4±73.2 | 269.0±131.6 | |
| 术中出血量（ml） | 166.8±121.0 | 163.8±115.6 | 174.4±136.1 | |
| 术中有无输血[例（%）] | 有 | 18（22） | 10（17） | 8（35） |
| 无 | 63（78） | 48（83） | 15（65） | |
| 有无术后并发症（30 d内） [例（%）] | 有 | 16（20） | 11（19） | 5（22） |
| 无 | 65（80） | 47（81） | 18（78） | |
| T分期[例（%）] | T2 | 4（5） | 2（3） | 2（9） |
| T3 | 31（38） | 21（36） | 10（44） | |
| T4（ | 46（57） | 35（60） | 11（48） | |
| N分期[例（%）] | N0 | 37（46） | 27（47） | 10（44） |
| N1 | 17（21） | 12（21） | 5（22） | |
| N2 | 27（33） | 19（33） | 8（35） | |
| TNM 分期[例（%）] | Ⅰ | 4（4.9） | 2（3） | 2（9） |
| Ⅱ | 32（40） | 24（41） | 8（35） | |
| Ⅲ | 45（56） | 32（55） | 13（57） | |
| 淋巴结获取数量（个） | 14.9±7.2 | 14.7±7.0 | 15.4±7.9 | |
| 是否辅助化学治疗 [例（%）] | 是 | 53（65） | 35（60） | 18（78） |
| 否 | 28（35） | 23（40） | 5（22） | |
A：5年无瘤生存率;B：5年总生存率 |
二、生存资料
三、结直肠MA的预后影响因素分析
将年龄> 65岁、性别、合并疾病（高血压、糖尿病、冠心病）、手术方式（腹腔镜和开放）、手术时间> 200 min、出血量> 100 ml、术中输血、术后并发症、肿瘤大小≥50 mm、T分期、N分期、TNM分期、术后淋巴结获取数量>12个、CA199 ≥34 U/ml、CEA≥5 ng/ml、有辅助化学治疗进行单因素Cox分析,发现T4（HR = 2.174）、N2（HR = 3.592）、TNM Ⅲ期（HR = 2.435）、CA199≥34U/ml（HR = 3.330）为结直肠MA患者DFS的危险因素（P均< 0.05）;手术时间> 200 min（HR = 2.594）、T4（HR = 2.465）、N2（HR = 5.413）、TNMⅢ期（HR = 3.275）、CA199≥34 U/ml（HR = 4.150）和CEA≥5 ng/ml （HR = 2.636）为结直肠MA患者OS的危险因素（P均< 0.05）。
把单因素Cox分析P < 0.15的因素纳入多因素Cox分析,发现N2和CA199 ≥34 U/ml是结直肠MA预后的危险因素（P均< 0.05）;N2的DFS和OS的HR（95%CI）分别为2.763（1.285 ~ 5.941）和4.113（1.680 ~ 10.067）,CA199≥34 U/ml的DFS和OS的HR（95%CI）分别为2.560（1.264 ~ 5.185）和2.948（1.396 ~ 6.228）。
四、结肠MA的预后影响因素分析
单因素Cox分析发现N2（HR = 5.628）、 TNM Ⅲ期（HR = 4.203）、CA199≥34 U/ml（HR = 3.300）是结肠MA患者DFS的危险因素（P均< 0.05）;手术时间> 200 min（HR = 2.574）、N2（HR= 10.233）、TNM Ⅲ期（HR = 3.275）、CA199≥34 U/ml（HR = 4.650）和CEA≥5 ng/ml（HR = 2.844）是结肠MA患者OS的危险因素（P均< 0.05）。
多因素Cox分析发现N2[HR（95%CI）= 5.628（2.205 ~ 14.362）]是结肠MA患者DFS的危险因素;N2[HR（95%CI）= 7.547（2.083 ~ 27.347）]和CA199≥34 U/ml[HR（95%CI）= 2.947（1.177 ~ 7.380）]也是结肠MA患者OS的危险因素（P均< 0.05）。
五、直肠MA的预后影响因素分析
单因素和多因素Cox分析发现辅助化学治疗是直肠MA患者DFS和OS的保护因素,DFS和OS的HR （95%CI） 分别为0.063 （0.011 ~ 0.353）和0.182（0.050 ~ 0.663）,P均< 0.05。
讨论
MA作为一种结直肠癌的特殊病理类型,占原发性结直肠癌的比例为5% ~ 15%,亚洲人群占比更低,通常为5%左右。MA与腺癌有诸多不同点,如趋于年轻化、近端好发、容易发生腹膜和远处转移、对化学治疗敏感性差,但目前治疗方法仍然按腺癌的治疗指南,因此结直肠MA的治疗仍然具有争议。有学者建议结直肠MA的治疗需单独考虑[3]。
我们收集了2009至2018年广州市第一人民医院81例分期为Ⅰ ~ Ⅲ期的结直肠MA根治性手术患者,分析其预后影响因素,为MA的治疗和随访提供依据。我们发现结直肠MA在我院占比为5%,男女比例没有差异,右半结肠占比较高（42%）,这与既往研究的结果相似[9]。我们还发现结直肠MA、结肠MA、直肠MA的5年无瘤生存率分别是55%、57%和47%;5年总生存率分别为60%、62%和51%。有研究显示MA的5年OS低于结直肠癌总体5年OS,据报道结直肠癌的5年OS是73.87%,明显高于我们结直肠MA的5年OS[10,11]。我们认为原因可能是结直肠MA的预后更差、我们收集的MA病理分期更高或其他方面等原因。
结直肠MA术后的预后影响因素很多,研究显示年龄和女性是MA预后的影响因素,术前高血压、糖尿病、冠心病病史对手术有一定影响,手术的质量决定患者恢复的情况[8]。而我们的研究显示年龄和性别并不影响结直肠MA的预后,既往病史（高血压、糖尿病、冠心病）也并未影响到结直肠MA的预后。
微创手术是结直肠外科发展的方向,目前腹腔镜手术已经成为结直肠癌治疗的标准,但单独研究MA腹腔镜治疗的文献较少。我们研究显示手术方式（腹腔镜和开放）不是结直肠MA的预后影响因素,提示腹腔镜治疗MA仍然具有优势。我们的研究显示出血量（> 100 ml）、术中输血并非结直肠MA的预后影响因素,但单因素分析显示手术时间（> 200 min）是结直肠MA的危险因素,我们分析了手术时间> 200 min的病例,发现其中绝大部分病例是肿瘤分期较高,特别是肿瘤局部侵犯较严重,导致手术时间延长,我们认为这可能是其中的混杂因素引起。有研究显示术后并发症是结直肠癌预后的危险因素,一方面术后并发症可能影响机体抵御癌症的免疫能力,另一方面术后并发症可能影响患者的化学治疗情况[12,13]。本研究显示术后并发症并未影响结直肠MA的预后。
结直肠癌的病理分期也会影响到结直肠癌预后,但本研究显示结直肠MA的T4、N2、TNM Ⅲ期是预后的危险因素。其中,N分期对预后影响更大,多因素分析显示N2是结直肠MA患者DFS和OS的独立危险因素。因此建议治疗结直肠MA患者,如果肿瘤分期高,在常规治疗后的随访密度应加强或者可尝试调整化学治疗方案（可加入靶向和免疫治疗）。术前CA199和CEA水平是结直肠癌术后的预后影响因素,对结直肠癌治疗和随访有重要参考作用[14,15,16,17,18]。CA199≥34 U/ml是结直肠MA的DFS危险因素,CA199≥34 U/ml和CEA≥5 ng/ml是结直肠MA患者OS的危险因素。多因素分析显示CA199≥34 U/ml是结直肠MA患者DFS和OS的独立危险因素。由于本研究中大部分CA199≥34 U/ml的患者,术前的CEA水平都高于10 ng/ml,可能术前CEA水平在比较高的水平才是结直肠MA预后的独立危险因素。这提示我们在治疗MA的时候仍然要注意患者术前的CEA和CA199水平,如果太高可以建议提高随访频率。
结直肠MA对化学治疗的敏感性仍然存在争议,研究显示晚期结直肠MA对化学治疗的敏感性更差,一方面可能是因为MA患者的微卫星不稳定的比率较高,影响其对化学治疗的反应[3, 19]。另一方面可能是因为MA高表达拓扑异构酶-1,导致其对氟尿嘧啶化学治疗不敏感。本研究中（部分病历未做微卫星不稳定检测）20%（6/30）的患者微卫星不稳定,微卫星不稳定患者比率较高。尽管有些学者提出MA对化学治疗的敏感性更差,但Hugen（2013年）提出辅助化学治疗对MA治疗意义重大,我们的研究结果也显示辅助化学治疗是直肠MA患者的保护因素,提示直肠MA患者可以从化学治疗中获益。因此,结直肠MA的辅助化学治疗仍然有必要。
我们的研究也存在不足,比如因为MA发病率低,获取研究样本较少;同时我们为回顾性研究,可能存在偏倚,希望未来有更大型的前瞻性研究,进一步规范结直肠MA治疗和随诊。
综上所述,N2分期、CA199 ≥34 U/ml是结直肠MA术后患者预后的独立危险因素,辅助化学治疗是直肠MA术后患者预后的保护因素。