糖尿病是世界性的重大健康问题。近年来,糖尿病患者在全球范围内不断增加[1]。研究表明,糖尿病的发病年龄正在提前[2]。目前关于年轻发病糖尿病的研究对象的年龄范围不尽相同,但大多数都将其界定为诊断年龄在30岁或40岁以下,此外还有许多研究将重点放在18岁以下的儿童和青少年1型糖尿病（T1DM）患者上[2,3,4,5,6,7,8]。糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一,也是发达国家40岁以下成年人可预防的视力丧失的主要原因,儿童和年轻人T1DM和2型糖尿病（T2DM）的患病率上升导致面临视力丧失风险的数量显著增加[4]。因此,本文对年轻糖尿病患者DR的流行病学、临床特点、危险因素及其治疗方面的研究进展进行综述,为该人群DR的预防和治疗提供参考。
一、流行病学
二、年轻糖尿病患者的临床特点
1.年轻患者与老年患者特点比较
2.年轻发病的T1DM和T2DM特点比较
三、危险因素
1.糖尿病发病年龄
2.糖尿病病程
3.血糖控制
4.高血压
5.脂类代谢紊乱
6.青春期
7.肥胖
8.遗传因素
严格控制血糖、血压等危险因素可以延缓和减轻某些患者DR的发生和发展,但不能彻底阻止其发生。因此,目前认为遗传因素在DR的发生发展中同样起着重要作用。据估计,DR的遗传度在18% ~ 52%之间。DR的早期遗传学研究包括连锁分析、候选基因关联研究和全基因组关联研究（GWAS）,几乎没有发现任何可广泛重现的DR风险位点[25]。直到2015年,一项GWAS证实了威胁视力的DR（严重的非增殖性糖尿病视网膜病变、PDR或临床上明显的黄斑水肿）与生长因子受体结合蛋白2（GRB2）基因上游17 kb的单核苷酸多态性rs9896052的基因型显著相关。自那之后进行的两项大规模GWAS仍不能提供强有力的基因关联证据[25]。因此,未来可能需要更大规模的研究和联合分析来自多个GWAS的数据才能更清楚地了解DR的遗传结构。
四、儿童和青少年DR的筛查
五、预防、治疗及预后
1.加强代谢控制
DR进展的最重要的可改变的危险因素是代谢控制不良,强化血糖控制、严格调节血压和血脂等措施可显著降低DR的发生和进展风险[24]。
2.激光疗法
激光光凝一直是DR的主要治疗手段之一。许多情况下,激光治疗可以简单地保持视力和避免进一步的视力丧失,但同样可能引起周边视野丧失、夜视能力下降和一过性视力下降[28]。
3.药物治疗
3.1抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗
3.2糖皮质激素（玻璃体内注射、植入）
4.玻璃体手术
4.1 需手术治疗的年轻患者的临床特点
4.2年轻患者手术预后及术后并发症情况
虽然手术干预可以获得较高的解剖和功能改善,但年轻患者的后部玻璃体几乎完全附着在视网膜上,可能导致术中医源性视网膜裂孔和出血。此外,在年轻的PDR患者玻璃体切除术后早期,更常见到残余血液的分散和凝块溶解导致的再出血[2]。与老年患者相比,年轻PDR患者手术时间较长、术中硅油使用率较高、术后新生血管性青光眼（NVG）和复发性视网膜脱离的发生率较高,且年轻组中NVG的存在与较差的预后相关[5, 30]。2组患者术后视力相当[30]。但年轻PDR患者术后的最佳矫正视力随时间推移而提高,在老年患者中却没有这种趋势。这一结果可能部分是由于年轻患者的视网膜储备更好,一旦视网膜变得稳定,功能改善将会更快[5]。
4.3玻璃体手术联合抗VEGF药物的应用
玻璃体切除术前玻璃体内注射抗VEGF药物目前已被广泛应用于PDR患者的治疗。Chen等[2]研究显示,玻璃体内注射雷珠单抗预处理可以减少年轻PDR患者的术中及术后早期玻璃体出血,加速术后早期的视力恢复,但对最终视力结果影响甚微。他们建议年轻PDR患者应作为玻璃体手术前抗VEGF治疗的最佳适应证之一。
六、结论
糖尿病患者的不断增加及发病年龄的不断提前导致了年轻发病的糖尿病患者DR的高患病率,不良的代谢控制及较长的糖尿病病程无疑是重要的促成因素。年轻糖尿病患者的治疗需要内分泌、儿科和眼科医师共同协作。应通过早期诊断、严格控制危险因素和及时进行光凝或药物治疗预防或延缓DR的进展,一旦发展为PDR等严重影响视力的程度,应及时手术治疗。玻璃体内注射抗VEGF药物联合玻璃体手术是治疗年轻PDR患者切实有效的方法。