脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征,是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。我国脑性瘫痪患儿发病率为1.8% ~ 4.0%。随着康复医学发展,脑性瘫痪患儿的临床治疗取得较好的疗效[1]。目前,躯干训练是脑性瘫痪康复治疗的重要治疗部分,但是躯干训练对于腹部和背部等核心肌群的训练存在着明显的局限性。核心肌群激活训练主要针对核心肌群稳定性和平衡性的激活,是所有运动的基础,在神经系统的临床康复中也有着重要的作用。目前将躯干训练联合核心肌群激活训练治疗脑性瘫痪患儿的报道较少。我院在临床康复工作中,采用躯干训练联合核心肌群激活训练来治疗脑性瘫痪患儿,取得较好的临床疗效,现总结报告如下,以供临床同道参考。
对象与方法
一、研究对象
选择2018年1月至2020年1月我院收治的40例脑性瘫痪患儿。病例纳入标准：①符合脑性瘫痪诊断标准;②具有一定的行走能力或在帮助下行走;③具有一定的理解能力[2]。排除标准：①严重智力障碍;②严重视力障碍;③严重听力障碍;④严重肌无力;⑤严重肝肾功能异常;⑥严重肌肉萎缩[3]。按照患儿的康复治疗方法分为观察组和对照组各20例。观察组中男15例、女5例,年龄（5.0±1.0）岁,痉挛型11例、肌张力低下6例、混合型3例。对照组中男12例、女8例,年龄（5.1±1.0）岁,痉挛型10例、肌张力低下6例、混合型4例。2组患儿的性别构成、年龄、分型比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本研究经医院伦理委员会批准,所有患儿家长均对研究知情并签署同意书。
二、治疗方法
1. 对照组
对照组在神经发育疗法及运动控制理论为基础的常规运动治疗方法上增加躯干训练,具体措施如下：①俯卧位,治疗师指导脑性瘫痪患儿练习俯卧位,使患儿学习以手掌、肘部对身体进行支撑,控制患儿的双肩,指导患儿以肘部作为支撑点,保持躯干体重移向侧方。②仰卧位,治疗师持患儿的腕关节后,以手掌内侧朝患儿肢侧骨盆练习推上、举下等动作,指导患儿练习翻身动作,完成轴内回旋动作。在患儿进行动作训练时,治疗师要尽可能减少帮助和支持,指导患儿练习自主翻身,使其可以从其他体位自行翻转成仰卧位。③坐位,治疗师坐位保持双膝屈曲,将患儿摆放成跨坐于治疗师大腿的位置,患儿背部朝向治疗师,保持患儿头、躯干在一条直线,患儿颜面保持正中位,治疗师伸展屈曲侧,减低高度,帮助患儿向一侧移动身体,通过侧臀位支撑身体,保持躯干朝对侧回旋状。④膝立位,脑性瘫痪患儿跪在桌子上,治疗师坐于其后,患儿练习上肢外旋动作,保持膝立位不变。⑤站立位,治疗师坐于床上,患儿骑跨于治疗师腿上,通过治疗师下肢动作,对患儿进行抬起、放下等动作,改变患儿的支撑部位,对于不能正常站立的患儿,要控制患儿的膝关节、髋关节等部位屈曲度。
2. 观察组
观察组在对照组的基础上加行核心肌群激活训练,而躯干训练内容与对照组一致。核心肌群激活训练如下：①仰卧位,患儿仰卧位于治疗床上,治疗师对其腹部肌肉进行激活训练。方法如下：对腹横肌、多裂肌、腹内外斜肌、腹直肌进行上下左右由浅入深、有节律的按压。②呼吸训练,患儿仰卧位于治疗床上,治疗师在做以上腹部肌肉激活训练时,鼓励患儿先用鼻子轻吸气,再鼓起嘴巴慢慢有力地向外呼吸,治疗师用手感受患儿腹部肌肉最大收缩时停止再进行下一次同样的呼吸训练。③俯卧位,患儿俯卧位于治疗床上,治疗师用食指及中指由上到下、由浅入深、有节律地按压脊柱两侧的竖脊肌进行激活。④坐位,患儿端坐于治疗师前,治疗师双手放在患儿两侧肩膀上,双手分别向下按压及向交叉方向挤压,在挤压过程中同时行小范围的前后摇晃,每挤压2次放松一下。⑤站立位,患儿双脚分开站立于治疗师前,治疗师双手放置于患儿骨盆两侧,双手同时向中心轻轻挤压并前后、左右摇晃,慢慢地使患儿取得站立位的平衡。以上训练每周5次,每次30 min,连续训练12周。
三、观察内容
分别于治疗前及治疗后采用以下指标评价2组脑性瘫痪患儿的运动功能：①Berg平衡量表（BBS）评分,共14项,满分为64分,分数越高表明患儿的运动能力越高[4]。②粗大运动功能量表（GMFM）D区（站立）、E区（行走、跑、跳）评分,D区最高39分,E区最高72分,分数越高表明患儿的运动能力越高[5]。③采用改良Barthel指数（MBI）评分,满分为100分,分数越高表明患儿的运动能力越高[6]。④步行速度,记录2组患儿治疗后1 min行走距离（米）。⑤患儿家长满意度,向2组家长发放调查问卷,统计家长的满意度,问卷总分100分,分为十分满意（> 80分）、一般满意（60 ~ 80分）、不满意（< 60分）。总满意度=（非常满意+一般满意）/总数×100%[7]。
四、统计学处理
采用SPSS 19.0处理数据。计数资料用例（%）表示,其中无序分类资料组间比较采用2检验,等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。计量资料均符合正态分布,以$\bar{x}±s$表示,组内治疗前后比较采用配对t检验,组间比较采用成组设计t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、治疗前后2组脑性瘫痪患儿的运动功能评分比较
治疗前,2组患儿各项运动功能评分比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）;治疗后,2组患儿GMFM、BBS、MBI评分均高于治疗前,且观察组评分高于对照组（P均< 0.05）,见表1。
表1 治疗前后2组脑性瘫痪患儿运动功能评分比较（$\bar{x}±s$） 单位：分 |
| 项 目 | 时间点 | 观察组（20例） | 对照组（20例） | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| GMFM D区 | 治疗前 | 23.17±3.09 | 22.98±3.06 | 0.195 | 0.846 |
| 治疗后 | 36.21±2.55a | 34.35±2.32a | 2.413 | 0.021 | |
| E区 | 治疗前 | 23.15±3.18 | 22.98±3.09 | 0.171 | 0.865 |
| 治疗后 | 35.34±2.74a | 29.45±2.59a | 6.986 | < 0.001 | |
| BBS | 治疗前 | 17.40±3.26 | 17.58±2.16 | 0.203 | 0.838 |
| 治疗后 | 40.09±2.43a | 30.44±3.17a | 10.805 | < 0.001 | |
| MBI | 治疗前 | 62.32±5.49 | 63.26±5.41 | 0.545 | 0.589 |
| 治疗后 | 89.41±7.32a | 71.29±6.49a | 8.283 | < 0.001 |
注：与组内治疗前比较,aP < 0.001 |
二、治疗前后2组脑性瘫痪患儿的步行速度比较
治疗前,观察组和对照组脑性瘫痪患儿的步行速度分别为（16.32±3.02）、（17.23 ±4.02）m/min,组间比较差异无统计学意义（t = 0.809,P = 0.423）。治疗后,观察组患儿的步行速度为（33.15 ±4.33）m/min,优于对照组患儿的步行速度（26.25±3.84）m/min（t = 5.332,P < 0.001）。
三、治疗后2组脑性瘫痪患儿家长的满意度比较
治疗后,2组脑性瘫痪患儿家长的满意度比较差异有统计学意义（P < 0.001）,其中观察组总满意度高于对照组（P < 0.05）,见表2。
表2 治疗后2组脑性瘫痪患儿家长的满意度比较[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | 非常满意 | 一般满意 | 不满意 | 总满意度 |
|---|---|---|---|---|---|
| 观察组 | 20 | 16（80） | 3（15） | 1（5） | （95） |
| 对照组 | 20 | 1（5） | 9（45） | 10（50） | （50） |
| Z/2值 | 4.624 | 10.157 | |||
| P值 | <0.001 | 0.001 | |||
讨论
脑性瘫痪难以治愈,给患儿家庭和社会带来极大的影响。如何使脑性瘫痪患儿得到有效的治疗、减少其对家庭和社会的压力,是临床医师面临的难题。脑性瘫痪患儿的治疗方案多种多样,其中康复运动治疗在脑性瘫痪患儿的临床治疗占重要地位,有效的康复治疗能提升患儿的生活能力和运动能力,从而促进患儿的智力水平和认知能力发展。
在日常的康复治疗中,康复运动治疗主要关注肢体的功能锻炼,对于脑性瘫痪患儿而言,躯干缺乏训练、不能直立,严重影响其正常抬头、坐、站立、行走等功能。躯干训练可以提高患儿的体位反应性、灵活性,改善患儿头颈活动、肩胛区功能,使患儿能有效控制躯干动作,保持机体平衡和稳定性,逐渐恢复较好的翻身、坐立、行走等体位转移能力,提升其肢体的协调性和自理能力,提高患儿的生活质量[8]。本研究中,2组脑性瘫痪患儿在治疗后的各项运动功能评分及步行速度均较治疗前提升。但是,躯干训练并没有激活脑性瘫痪患儿腹部、背部的核心肌群,从而影响了脑性瘫痪患儿的稳定性、协调性,使患儿的行走、日常生活等能力的提高受到限制。核心肌群激活训练是机体动态的核心稳定肌群的本体感受性训练。核心肌群主要针对的是呼吸肌群、躯干与骨盆所连接的相关肌群,这些肌群在人体运动中起到了稳定、传导力量、发力减力等作用。核心肌群刺激训练通过本体/前庭觉刺激,可以提高深层核心稳定肌群的平衡与稳定性,不仅可以更好地促进患儿的感觉、增强患儿自主调整姿势的能力,而且有助于改善腹部核心肌群的弹性和肌肉的协调性,进一步提高骨盆及脊柱的稳定性,弥补了单一的躯干训练的不足。
本研究通过核心肌群激活训练以及躯干控制联合训练,一方面在少量感觉刺激的情况下让患儿的核心得以激活,而且脑性瘫痪儿童也较容易接受这样的刺激以及强度,不会引起反抗以及过度刺激导致的肌肉对抗;另一方面,在核心肌群激活的情况下诱发患儿主动活动,促进了肢体的分离运动,有效改善了肢体的稳定性,从而提升儿童粗大运动能力,提高步行速度。结果显示,观察组的各项运动功能指标及步行速度均优于对照组,表明核心肌群激活联合躯干训练康复治疗脑性瘫痪患儿能有效改善患儿的运动功能。因此,在临床工作中我们应将躯干训练联合核心肌群激活,让患儿练习自主性控制和反应机制,加快控制姿势反应时间,控制动作肌肉与全身姿势肌肉,恢复合理性活动,以此恢复肢体的协调定位,学习控制身体重心,使其能有效控制躯干。
治疗过程中,我们发现呼吸训练能改善脑性瘫痪患儿胸廓肌群与腹部肌群的协调性,进一步解决患儿行走时因呼吸不均匀导致的行走慌张和步行不稳的问题。通过坐位挤压和摇晃的训练,可以改善患儿的躯干及骨盆周围肌肉的稳定性、协调性及肌肉的弹性,从而激发骨盆的控制能力和左右旋转能力。站立位训练可改善患儿骨盆的左右移动以及增强背部肌群的肌力,从而提高双下肢平衡协调的能力,促进双下肢本体感觉的恢复。可见,核心肌群激活的训练方法可增强患儿感觉的输入,保障患儿启动正常的肌肉运动顺序,提高其运动功能及日常生活的能力。
综上所述,与常规运动治疗的基础上增加单一躯干训练效果相比,核心肌群激活联合躯干训练用于脑性瘫痪患儿的康复治疗效果更为明显,治疗后患儿的运动能力得到明显的提升,患儿家长满意度高。