对象与方法
一、研究对象
将2017年11月至2019年12月在我科行甲状旁腺切除术的被确诊为SHPT的62例患者设为研究对象。62例均符合2009年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）对于慢性肾脏病骨代谢疾病的临床指南：①PTH > 800 pg/ml;②慢性肾功能不全[6]。62例均具有以下手术指征：有严重的SHPT症状,例如高磷血症、低钙血症、皮肤瘙痒和骨痛等。62例均无严重心功能不全。
62例均于全身麻醉下接受双侧甲状旁腺全切除术+前臂甲状旁腺自体移植术。切除甲状旁腺大小5 ~ 30 mm,质量100 ~ 1000 mg。于甲状旁腺全切除术后15 min抽取静脉血查PTH,以PTH下降超过80%为甲状旁腺全切除术成功的标准。选择最正常或增生最轻的甲状旁腺为种植对象,切取组织30 ~ 50 mg、大小约1 mm×1 mm,选择无动静脉瘘的前臂,将甲状旁腺组织植于皮下组织或肌层内。所有患者于术后第2日开始常规静脉补钙,将10%葡萄糖酸钙由静脉微泵泵入体内,初始量80 ~ 120 ml/d,依血钙情况逐渐减量,出院后口服补钙及骨化三醇治疗。
二、研究方法
收集患者的资料包括：性别、年龄、体质量、透析时间、透析类型、术前及术中15 min与术后24 h、48 h、1周、1个月的PTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）。重点分析术后24 h血钙水平,根据肾脏病预后质量（K/DOQI）指南,本研究定义术后低钙血症为术后血钙低于2 mmol/L,术后严重低钙血症为术后血钙低于1.8 mmol/L[6]。
三、统计学处理
采用SPSS 20.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以$\bar{x}\pm s$表示,组间比较采用独立样本t检验,术前术后比较采用配对t检验并采用Bonferroni法校正检验水准,P < 0.025为差异有统计学意义。采用多因素Logistic回归分析模型分析低钙血症独立危险因素,α = 0.05。
结果
一、一般资料
62例中男32例、女30例,年龄（49.8±1.5）岁,体质量（43.7±3.5）kg。因慢性肾功能不全接受透析时间（5.6±0.6）年,采用血液透析33例、腹膜透析29 例。主要症状：皮肤瘙痒48例、骨痛40例、骨骼畸形14例、睡眠障碍5例。
二、术前术后生化指标变化
所有患者手术均成功,住院时间（10 ~ 14）d。术前PTH（1823±126）pg/ml,最高 > 5000 pg/ml;血钙（2.48±0.03） mmol/L;血磷（2.47±0.08）mmol//L;ALP（361.30±40.26）mmol/L。所有患者术后15 min PTH均下降80%以上,术后24 h PTH降至20 ~ 30 pg/ml。所有患者于术后第2日开始常规静脉补钙,10例患者出现手足及口周麻木感,无明显手足抽搐或呼吸困难,经增加补钙量后症状缓解。所有患者术后24 h血钙明显下降,术后48 h降至低值;血磷下降规律与血钙相似,降幅较大,48 h后基本下降至正常值（P均 < 0.01）。术前及术后PTH、血钙、血磷变化见图1。
三、Logistic回归分析结果
将透析方式、术前PTH、术前血钙、术前血磷、术前肌酐、术前ALP、术中PTH、术后第1日PTH、术后第1日血钙、术后第1日血鳞作单因素Logistic回归分析,结果显示腹膜透析方式（OR = 0.589, 95%CI = 0.221 ~ 0.963, P = 0.033）、术前PTH水平偏高（OR = 1.002, 95%CI = 1.001 ~ 1.003, P = 0.001）、术前肌酐水平偏低（OR = 1.002, 95%CI = 1.001 ~ 1.003, P = 0.012）、术前ALP水平偏高（OR = 1.002,95%CI = 1.000 ~ 1.004, P = 0.043）及术后第1日血钙水平偏低（OR = 0.024, 95%CI = 0.003 ~ 0.227, P = 0.001）均为术后早期发生严重低钙血症的危险因素。根据上述单因素分析结果,选择透析方式、术前PTH水平、术前肌酐水平、术前ALP水平、术后第1日血钙水平进行逐步Logistic回归分析,结果显示透析方式、术前PTH水平、术前肌酐水平是术后早期发生严重低钙血症的独立影响因素,见表2。
表2 术后低钙血症多因素Logistic回归分析 |
| 变 量 | B值 | SE | Wald值 | P值 | OR值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 透析方式（腹膜透析为参照组） | -1.632 | 0.824 | 3.922 | 0.048 | 0.196 | 0.039 ~ 0.983 |
| 术前PTH水平 | 0.003 | 0.001 | 12.500 | 0.001 | 1.003 | 1.002 ~ 1.005 |
| 术前肌酐水平 | 0.004 | 0.002 | 6.659 | 0.010 | 1.004 | 1.001 ~ 1.007 |
讨论
本研究结果显示,SHPT患者术后生化指标的变化规律是：PTH术中快速下降,24 h后降至正常值内;血钙术后24 h明显下降,48 h时降至低值;血磷下降规律与血钙相似。Ho等[11]曾报道PTH不是术后低钙血症的影响因素。在本研究的单因素分析中,术前PTH水平偏高是术后低钙血症的危险因素,在多因素Logistic回归分析中,术前PTH水平是术后低钙血症的独立影响因素,术前PTH越高,术后发生严重低钙血症风险越高。这与甲状旁腺素的生理功能具有一致性,当PTH下降至正常范围后,其动员破骨细胞的活性下降,溶骨停止,成骨细胞活性增加,成骨活动开始,血液中的钙离子转移至骨骼内参与成骨,继而出现血钙水平降低。有研究者探讨了术后低钙血症的影响因素及补钙总量的预测,发现术前PTH、ALP以及48 h血磷变化与术后低钙血症相关[12]。本研究结果与多数国内外学者的研究结果一致[7, 13-15]。
SHPT患者的透析方式包括血液透析和腹膜透析,本研究的单因素分析显示腹膜透析是术后低钙血症的危险因素,在多因素分析中,透析方式是术后低钙血症的独立影响因素,腹膜透析患者更容易出现低钙血症。目前尚无关于血液透析与腹膜透析患者的对比研究,而本研究结果提示对于SHPT患者,尤其是腹膜透析患者,更应注意术后低钙血症的防治,及时补充足量钙剂。
ALP是肾脏骨营养不良的生物标志,KDIGO建议血ALP水平可作为评估慢性肾脏病-矿物质和骨异常严重程度指标[6]。SHPT患者术后PTH骤然下降会影响骨重塑活动,引发术后低钙血症,同时术后血ALP水平也相应升高[16,17]。然而ALP与术后低钙血症的相关性目前仍存在争议。Ho等[11]发现术前高血ALP是术后低钙血症的独立影响因素。Hamouda等[9]发现ALP与早期的术后低钙血症的发生呈正相关。另有研究表明术后低钙血症程度和术前ALP水平无明显关联,而与术后ALP上升量或者术前术后比值有相关性[18,19]。不同的研究结果可能受入组患者的骨病严重程度影响。本研究中单因素分析显示术前ALP水平偏高是低钙血症的危险因素,然而多因素分析显示术前ALP水平不是术后低钙血症的独立影响因素,但我们仍需关注ALP对低钙血症的影响。
肾功能是指肾脏维持人体钠钾钙等电解质及酸碱平衡的能力,通常用肌酐来进行估算。SHPT患者由于慢性肾功能不全的时间及程度不同,其肌酐水平亦不同。我们探索性地将术前肌酐水平加入影响因素分析,单因素分析及多因素分析均显示术前肌酐水平偏低是术后低钙血症的危险因素,多因素分析显于术前肌酐水平是术后低钙血症的独立影响因素。术前肌酐水平越低,残余肾功能越多,术后发生低钙血症的概率越高。这提示虽然患者残余的肾功能有限,但对于钙磷的代谢还是有一定的影响。目前国内外尚无关于肌酐水平与术后低钙血症关系的研究报道,我们将继续扩大样本量,细化研究。
甲状旁腺全切除术+前臂甲状旁腺自体移植术是难治性SHPT患者良好的治疗手段,术后PTH可迅速降至正常。甲状旁腺切除术后出现低钙血症,48 h血钙水平降至最低,静脉补充葡萄糖酸钙可以改善症状。透析方式、术前PTH、术前肌酐是术后低钙血症的独立影响因素。了解甲状旁腺术后低钙血症的影响因素,对预防和治疗有参考价值,可提高临床诊治的精准度,减少医疗花费。透析方式、肌酐等指标对于术后低钙血症的影响目前在国内外尚无报道,是本研究组首次发现,我们将作追踪研究进一步深入探讨。