加速康复外科（ERAS）指联合多学科,在围术期采用各种已证实有效的优化处理措施,以减轻患者手术所带来的心理和生理的应激反应及术后不良反应,加速患者术后康复,从而减少并发症、缩短住院时间、降低经济成本[1]。近年来,ERAS理念得到较大的推广和认可,且已经在胃肠外科、妇科、骨科、泌尿外科等领域取得良好效果。ERAS在耳鼻咽喉头颈外科的研究始于头颈部肿瘤等一些创伤较大的手术,随后其研究逐渐扩展至鼻内镜手术、中耳手术等创伤较小的手术[2,3,4]。可见ERAS在耳鼻咽喉科领域的应用范围越来越广。
儿童腺样体扁桃体切除术是耳鼻咽喉头颈外科常规手术,全身麻醉给患儿带来的恐惧,术后咽部疼痛所带来的疼痛、睡眠障碍,以及围术期的饮食及活动的限制,均影响着患儿的术后康复。本研究拟对比围术期采用ERAS和常规方法后,全身麻醉下儿童腺样体扁桃体切除术后康复效果及并发症的发生情况。
对象与方法
一、研究对象
选择2017年1月至2020年1月我科收治的腺样体伴扁桃体肥大的患儿606例,其中男241例、女365例,年龄（6.45±2.49）岁。根据患儿入院顺序,采用随机数表法,奇数者为ERAS组,偶数者为常规组,剔除无法有效配合统计饮食量及睡眠时长的患儿,以及部分家属无法配合完成量表调查的患儿。其中ERAS组314例,男127例、女187例;年龄7（6,9）岁。常规组292例,男114例、女178例;年龄7（6,8）岁。2组患儿的性别（χ2 = 0.125,P = 0.724）、年龄（Z = 0.664,P = 0.507）比较差异均无统计学意义。本研究为非盲法随机对照试验,已通过医院的伦理委员会审查,符合伦理要求。
诊断标准：腺样体肥大,经鼻内镜检查示腺样体堵塞后鼻孔> 50%;扁桃体肥大,查体示扁桃体Ⅱ度肿大或以上。且患儿有睡眠打鼾、张口呼吸等症状,和（或）多导睡眠呼吸监测提示存在睡眠呼吸暂停和（或）睡眠低氧。
纳入标准：①腺样体伴扁桃体肥大拟行切除术患儿;②理解并配合实施的围术期方案;③无严重慢性疾病和精神心理障碍者;④无手术禁忌者;⑤中度及以下睡眠呼吸暂停低通气患者;⑥年龄≤12岁患者。
排除标准：有阿司匹林不耐受、哮喘、G6PD缺乏等。
二、研究方法
1. ERAS实施方案
强调术前ERAS宣教;术前予以心理辅导;术前8 h禁固食、术前6 h禁配方奶,术前4 h禁母乳,术前2 h可以喝低糖维生素饮料（2 ~ 5 ml/kg）;术前30 min预防性使用抗生素,根据手术时间及使用抗生素类型决定是否追加抗生素;术中维持麻醉用药采用七氟烷和低浓度的氧气（< 50%）,维持静脉镇痛如辅助瑞芬太尼;扁桃体手术用1%利多卡因局部浸润辅助镇痛;避免婴幼儿低血糖,适当输注5%葡萄糖盐水,适当输入晶体液,尽量避免输注人工胶体;术毕前静脉予对乙酰氨基酚15 mg/kg,或者氟比洛芬酯注射液1 ~ 1.5 mg/kg;地塞米松0.1 ~ 0.2 mg/kg（最大4 mg）;小剂量吗啡或者羟考酮0.03 ~ 0.05 mg/kg;术后2 h根据公斤体质量以及疼痛程度必要时口服布洛芬混悬液;术后2 h鼓励无胃肠道不适患儿口服冷流质食物,进食量不超过200 ml（可根据胃肠耐受量对进食量进行逐步调整）,并根据患者实际情况,指导患者正常活动。
2. 对照组实施方案
术前进行常规宣教;术前禁食、禁水至少8 h;术前30 min使用抗生素;采用常规气管插管全身麻醉;术后常规卧床至少6 h;开始给予冷流食,并根据情况指导患儿下床活动。
3. 观察指标
问卷调查：术前由专科医师发放儿童OSAHS特异性生活质量调查（OSA-18）量表,术后发放视觉模拟评分法（VAS）量表,使用统一的指导性话语对患儿家属进行解释说明,由患儿家属自行评价,现场回收问卷。
由管床护士记录术后2、6、24 h饮食量以及术后当晚、术后24 h睡眠时间。记录2组患儿术后住院时间、并发症（出血、感染、发热等）发生率。2组患儿执行相同的出院标准：患儿软食、无需静脉输液;无术后并发症;可自由活动;同意出院后继续康复治疗及术后随访。
三、统计学处理
应用SPSS 22.0进行数据分析。正态分布定量资料用$\bar{x}\pm s$表示,2组间比较采用独立样本t检验;非正态分布定量资料用中位数（下四分位数,上四分位数）表示,2组间比较采用Wilcoxon秩和检验;定性资料用例（%）表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、2组患儿术前OSA-18量表评分
ERAS组的OSA-18量表评分为（74.28±4.66）分,常规组的OSA-18量表评分为（73.70±4.15）分,2组比较差异无统计学意义（t = 1.616,P = 0.107）。
二、2组患儿术后VAS评分、冷流质饮食量及睡眠时间比较
表1 2组患儿术后VAS评分比较[中位数（下四分位数,上四分位数）] 单位：分 |
| 评估时间 | ERAS组 （314例） | 常规组 （292例） | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 术后6 h | 2（1,2） | 3（2,3） | 10.549 | < 0.001 |
| 术后12 h | 2（2,3） | 4（3,5） | 12.059 | < 0.001 |
| 术后24 h | 2（1,3） | 3（3,4） | 12.351 | < 0.001 |
表2 2组患儿术后冷流质饮食量对比[中位数（下四分位数,上四分位数）] 单位：ml |
| 记录时间 | ERAS组（314例） | 常规组（292例） | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 术后6 h | 100（85,115） | 40（35,45） | 21.345 | < 0.001 |
| 术后12 h | 535（500,565） | 338（295,370） | 21.291 | < 0.001 |
| 术后24 h | 1365（1225,1490） | 505（460,535） | 21.290 | < 0.001 |
表3 2组患儿术后睡眠时间对比[中位数（下四分位数,上四分位数）] 单位：h |
| 记录时间 | ERAS组 （314例） | 常规组 （292例） | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 术后当晚 | 8（7,9） | 6（5,8） | 13.796 | < 0.001 |
| 术后24 h | 10（9,11） | 8（7,9） | 15.780 | < 0.001 |
注：记录时间为08：00 ~ 次日08：00 |
三、2组患儿术后住院天数、并发症发生率比较
ERAS组、常规组的术后住院时间分别为2 （2,3）d、3（3,4）d,差异有统计学意义（Z = 19.203,P < 0.001）。ERAS组中出现2例并发症,其中1例为局部感染,1例为术后发热;而常规组出现10例并发症,其中3例为术后出血,3例为局部感染,4例为术后发热。ERAS组、常规组的术后并发症发生率分别为0.64%（2/314）、3.42%（10/292）,2组比较差异有统计学意义（Fisher确切概率法,P = 0.018）。
讨论
近年来,ERAS的应用报道逐渐增多,应用的领域越来越广泛,但其应用范围主要集中于成人,然而儿童在生理和心理发育都有别于成人,其对外科手术应激可能有着不尽相同的反应。因此,优化儿童围术期的管理有着重要的意义。腺样体伴扁桃体肥大是小儿耳鼻咽喉科常见的疾病之一,腺样体扁桃体切除术是一个涉及鼻咽、口咽部的手术,术后疼痛明显,影响进食,ERAS当中的疼痛管理及胃肠道管理对患儿术后康复的优化理论上有着一定的促进作用。
本研究在术前发放OSA-18量表对儿童生活质量进行评估,由于部分患儿年龄过小,无法配合完成多导睡眠呼吸监测（PSG）,而有研究显示OSA-18量表评分与睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）呈正相关[8]。因此,OSA-18量表评分一定程度上反映了患儿的睡眠呼吸阻塞症状。本研究显示,ERAS组和常规组的OSA-18量表评分比较差异无统计学意义,表明2组患儿术前病变程度相仿,其术后的各项指标差异与术前病变程度无明显关系。
ERAS理念与常规围术期管理有多方面的差异,其中较为主要的是胃肠道管理。在传统儿童腺样体扁桃体切除术中,常规的术前长时间禁食、禁水,是为了避免麻醉和术中误吸;而术后补液治疗,是因为术后疼痛导致了进食减少而补充生理需要量。长时间禁饮食可能导致口渴咽干、胃肠道不适和烦躁等不良反应,导致患儿情绪激动,引起哭闹,增加气道分泌物,增加麻醉插管风险,还可能使患儿处于代谢应激状态。已有研究显示,术前2 h少量流质饮食并未增加术中反流、误吸等风险[9,10,11]。而本研究中,ERAS组患儿术前2 h可以喝低糖维生素饮料（2 ~ 5 ml/kg）[12]。同时,本方案中在术毕加用地塞米松止吐,既可以达到缓解胃肠道不适,减轻应激的目的,又未增加术后并发症。ERAS缩短禁食时间,可以改善患儿术前术后饥饿、烦躁等不良反应,增加患者术后舒适度,减轻机体应激。本研究显示,ERAS组在术后6、12、24 h冷流质饮食量较常规组多,患儿早期进食对于全身麻醉术后胃肠道功能的恢复有一定的意义,这也有助于患儿加速术后的康复。
口咽部创面疼痛是患儿术后疼痛的重要原因,而术后的疼痛是患儿住院期间最为痛苦的经历,另外疼痛可以影响患儿的进食量、睡眠时间和质量,如何让患儿尽可能减少痛楚,加速术后康复的进程,改善就医体验,降低就医恐惧,是我们需要研究的重要课题[13]。常规手术中,对于患儿的咽部疼痛未予重视,而ERAS组中采用联合镇痛的模式,包括术中扁桃体局部使用利多卡因浸润镇痛,术后静脉使用NSAID、小剂量吗啡或者羟考酮,以及术后根据疼痛程度给予布洛芬止痛,全程关注患儿疼痛情况,将疼痛管理贯彻围术期始终。本研究显示,ERAS组在术后6、12、24 h的VAS评分明显低于常规组,且VAS均小于3分,属于轻微疼痛,表明有效的运动痛控制,为患儿术后早期进食和下床活动提供了保障,而术后早期下地活动是判断ERAS效果的关键因素[14,15]。良好的疼痛管理给患儿带来了更舒适的就医体验,除了使患儿早期经口进食及早期活动外,同时也得到了更好的睡眠和休息,本研究显示ERAS组患儿在手术当晚及术后24 h的睡眠时间均长于常规组患儿。
本研究结果还显示,ERAS组的术后住院天数和术后并发症发生率均较常规组低。减少术后并发症、缩短住院时间是最初提出ERAS理念的目标。ERAS在围术期采用一系列优化措施,以减少患者机体应激反应,提高围术期的舒适度,促进术后快速康复,从而节约时间与经济成本。
ERAS在我国的应用领域越来越广泛,但其仍处于不断发展和完善的阶段,特别是针对儿童这一特殊人群的围术期应用,仍需要更深入、更全面的研究。本研究为随机对照研究,但个别入组病例因无法全程配合而中途退出,部分病例在统计过程中存在数据缺失而剔除,因此可能存在偏倚;另外,本研究为非盲法研究,在数据收集过程中可能受研究对象或研究者的主观因素影响而存在信息偏倚,可尝试增加客观统计量,如哭闹时长,多维度分析疼痛情况。本研究建立了一套关于儿童腺样体扁桃体切除术围术期的ERAS方案,我们的经验表明：ERAS理念应用于儿童腺样体扁桃体切除术的围术期治疗中,能优化手术方案,减少患儿机体应激,从而改善术后舒适度及加速术后康复。