对象与方法
一、研究对象
选择从2018年1月至2020年12月在我院行腹部微创手术的102例患者。病例纳入标准：具有微创手术适应证;患者及家属同意参与研究。排除标准：合并有腹腔感染及意识不清者。采用区组随机分组方法,按照患者入院时间,每4个为一个区组,在区组内完全随机分组,分为改良ERAS组（观察组）及常规康复组（对照组）。样本量计算方法：按照入院时间来确定所需的最小样本量,一般情况下腹部微创手术的住院时间约为10 d[3]。假设个性化的改良ERAS方案能使患者住院时间减少20%,检验水准α为双侧的0.05,功效为90%,样本标准差σ为2.5,考虑20%的脱失率,根据两样本t检验所需最小样本计算公式计算观察组和对照组至少分别需43例。对照组2例患者因故中途退出研究,最后纳入研究的观察组51例、对照组49例。本研究已获医院伦理委员会批准（批件号：2017110312）,入组患者均已签署同意书。
二、方法
1. 干预方法
表1 观察组与对照组患者的围术期处理方案 |
| 序号 | 项 目 | 对照组内容 | 观察组 | |
|---|---|---|---|---|
| 内容 | 负责团队 | |||
| 1 | 术前病情评估、 预康复及手术 信息咨询 | 告知住院要求、手 术方式等 | 病情评估、术前戒烟酒、告知患者在快速康复过程中 需配合的内容与可能出现的并发症与应对方式 | 医疗、护理、 社区 |
| 2 | 术前禁食 | 术前禁食10~12 h, 禁饮6 h | 禁食6 h,术前2~4 h予10%葡萄糖溶液500~800 ml 口服,术前2 h饮用水≤400 ml | 护理 |
| 3 | 肠道准备 | 术前1 d常规机械肠 道准备 | 左半结肠及直肠手术行肠道准备,其余腹部手术无需 准备 | 护理 |
| 4 | 术中体温管理 | 调节环境温度 | 采用恒温床垫、加温腹腔冲洗液及静脉输液等,维持 机体核心温度≥36℃ | 麻醉、护理 |
| 5 | 术后镇痛 | 单剂量连续浸润镇痛 或联合阿片类镇痛 | 联合多模式镇痛方案：连续中胸段硬膜外患者自控镇 痛（PCEA）联合NSAID | 麻醉师、手术 医师、责任护士 |
| 6 | 营养支持 | 术后24 h进食流质过 渡到普食 | 术前营养支持,术后麻醉清醒后或肠鸣音恢复后尽早 开始饮水、过渡到进食流质,术后24 h可进食普食 | 医疗、营养、 护理 |
| 7 | 术后恶心、 呕吐预防 | 单剂量使用抗组胺药 | 联合用药：一线止吐药联合小剂量地塞米松。必要时 丙泊酚麻醉诱导、维持用药,减少挥发性麻醉药物及 阿片类药物的使用 | 医疗、麻醉、 护理 |
| 8 | 早期活动 | 拔出引流管后或术后 第3日下床活动 | 麻醉清醒即可床上轻微运动,当日可下床活动 | 医疗、护理、 康复、社区 |
2. 观察指标
临床指标：包括术后排气时间、术后24 h疼痛视觉模拟评分法（VAS）、住院时间、患者对康复进程的满意度（患者满意度）等。并发症：包括恶心、呕吐、腹胀、肺部感染、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、术后低体温发生情况等。其中患者对康复进程的评分范围为0（非常不满意）~10分（非常满意）,以8分或以上为满意,患者满意度=满意例数/总例数×100%。
三、统计学处理
采用SPSS 19.0分析数据,计量资料均符合正态分布,采用$\bar{x}±s$描述,组间比较采用t检验或校正t检验;计数资料以例（%）描述,采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、观察组与对照组患者的基本情况对比
2组患者的基本情况比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表2。
表2 观察组与对照组患者的基本情况比较 |
| 组 别 | 例数 | 年龄 （岁） | 性别[例（%）] | 病种[例（%）] | 手术时间 （min） | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 恶性肿瘤 | 良性肿瘤 | ||||
| 观察组 | 51 | 63.30±8.51 | 26（51） | 25（49） | 32（63） | 19（37） | 177.41±14.98 |
| 对照组 | 49 | 60.52±10.32 | 24（49） | 25（51） | 29（59） | 20（41） | 179.55±12.83 |
| t/χ2值 | 0.910a | 0.040 | 0.133 | -0.770 | |||
| P值 | 0.098 | 0.841 | 0.715 | 0.446 | |||
注：a校正t检验 |
二、观察组与对照组患者的临床指标比较
与对照组相比,观察组术后排气时间较早、术后24 h VAS评分较低、住院时间较短（P均< 0.05）;观察组患者对康复进程的满意度略高于对照组,但组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）,见表3。
表3 观察组与对照组患者的临床指标比较 |
| 组 别 | 例数 | 术后排气时间（d） | 术后24 h VAS评分（分） | 住院时间（d） | 患者满意[例（%）] |
|---|---|---|---|---|---|
| 观察组 | 51 | 1.44±0.56 | 2.94±0.90 | 4.47±1.10 | 49（96） |
| 对照组 | 49 | 2.64±0.09 | 5.82±1.07 | 10.73±2.43 | 41（84） |
| t/χ2值 | 15.129a | 14.559 | 16.478a | 3.006b | |
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | 0.083 |
注：a校正t检验;b 校正χ2检验 |
三、观察组与对照组患者的并发症情况比较
观察组恶心、呕吐、腹胀、肠梗阻及术后低体温等并发症的发生率均低于对照组（P均< 0.05）,见表4。
表4 观察组与对照组患者的并发症情况比较[例（%）] |
| 并发症 | 观察组 （51例） | 对照组 （49例） | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 恶心、呕吐 | 2（4） | 10（20） | 6.432 | 0.011 |
| 腹胀 | 2（4） | 11（23） | 7.584 | 0.005 |
| 肺部感染 | 2（4） | 4（8） | - | 0.432a |
| 腹腔感染 | 1（2） | 2（4） | - | 0.614a |
| 肠梗阻 | 2（4） | 10（20） | 6.432 | 0.011 |
| 切口感染 | 1（2） | 2（4） | - | 0.614a |
| 术后低体温 | 2（4） | 12（24） | 8.781 | 0.003 |
注：a Fisher确切概率法 |
讨论
随着手术方式的不断创新,术后康复模式也在不断更新。但由于我国各地区医疗水平、医疗条件存在较大差距,尚未达到成功开展ERAS的欧洲国家水平[3]。因此,实施ERAS必须采用适合我国国情,尤其是符合医疗条件较落后的二级医院的临床路径,才能使更多的基层群众得到优质的医疗服务。
实践证明,任何单一学科不可能独立完成手术[4]。手术康复涉及到多个学科、多个环节,贯穿于患者入院前至住院期、出院后的居家等延续医疗服务,在医疗资源有限的二级医院,多学科协作模式更需要各专科紧密结合。
患者在麻醉期间循环变慢,易出现体温下降,人体肾上腺皮质激素和儿茶酚胺类激素释放增加,放大应激反应,继而发生心律失常、血压下降、凝血障碍等[6]。因此,预防术中低体温尤为重要。本研究中,观察组患者经过加强术中保温、加温腹腔冲洗液及静脉输液等措施,术后低体温的发生率低于对照组,故需要在基层医院加强术中保暖措施及培训。
疼痛可增加患者的应激反应和器官功能紊乱。ERAS建议持续硬膜外PCEA联合NSAID,根据患者的VAS动态评分情况及时调整用药,尽量避免使用阿片类药物,减少肠麻痹、恶心、呕吐等不良反应[12]。另外,有效镇痛可以减轻患者的痛觉体验,提高活动耐受力,保证康复的早期实施。本研究提示,观察组患者的VAS评分低于对照组。因此,在疼痛管理时需做好动态评估,实行个体化、最优化、阶梯式镇痛至关重要。
有研究表明,胃肠道手术患者在术后4 ~ 12 h内经口进食可促进肠道蠕动,减少腹胀、腹腔感染等[11]。本研究中,观察组患者在麻醉清醒开始少量饮水,肠鸣音恢复后逐渐开始进食流质,术后24 h进食普食,能有效缩短患者的肛门排气时间,降低恶心、呕吐、腹胀、肠梗阻、术后感染等并发症发生率。
术后患者长时间卧床容易导致腹胀、坠积性肺部感染等,早期下床活动有助于降低上述并发症的风险[12]。在鼓励患者早期下床活动时,应做好评估、指导、多模式镇痛,早期拔除各种导管,但在评估患者活动耐受程度时不可贸然激进,防止意外的发生。
综上所述,个性化的改良ERAS方案有助于医疗力量薄弱的地级医院全面发挥各专科、各岗位的协同作用,为患者提供完善的医疗服务。只有优化服务流程,才能降低患者并发症的发生,提高康复效果,缩短住院时间,缓解医疗资源不足的困境,提升患者的生活质量。