继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾脏病（CKD）血液透析治疗患者常见的并发症,其可导致一系列的矿物质代谢异常,从而引发相应的临床症状,降低患者生存质量或引起其他严重并发症,例如骨折等[1,2,3]。有研究显示,对接受血液透析治疗的患者行甲状旁腺切除术,不仅可以改善患者的贫血以及营养不良状态,还可以有效地缓解患者的临床症状,是一种安全、有效的治疗手段,相较于药物治疗效果更持久、复发率更低[4,5]。近年来越来越多研究也显示,CKD致SHPT患者骨密度低与骨折风险密切相关[6,7]。但是,目前尚未有充足的临床数据反映CKD合并SHPT患者甲状旁腺切除术后骨密度的变化。笔者拟通过CT定量测量骨钙积分的方法,观察需接受维持性血液透析的CDK合并SHPT患者甲状旁腺次全切除术前后骨密度的变化情况。
对象与方法
一、研究对象
回顾性收集2011年1月11日至2015年3月17日在广东省人民医院接受维持性血液透析治疗的CDK合并SHPT的70例患者的资料。纳入标准： ①接受规律血液透析> 3个月,明确诊断为CKD合并SHPT;②3个月内无急性感染;③自愿配合检查。排除标准：①恶性肿瘤、原发性骨代谢、原发性甲状旁腺疾病以及其他骨骼疾病者;②有严重心、肺功能不全,有肝功能障碍、重度营养不良。根据治疗方式将患者分为手术组33例（男13例、女20例）及药物组37例（男20例、女17例）。药物组年龄大于手术组（P < 0.05）,符合临床实际情况,即高龄患者更倾向于保守性药物治疗,2组性别、随访时间等具有可比性（P均> 0.05）,见表1。本研究经广东省人民医院伦理委员会批准,所有研究对象签署知情同意书。
表1 2组CKD合并SHPT患者性别、年龄、随访时间比较 |
| 项 目 | 手术组（33例） | 药物组（37例） | χ2/t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别（例） | 1.504 | 0.220 | ||
| 男 | 13 | 20 | ||
| 女 | 20 | 17 | ||
| 年龄（岁） | 50.76±9.37 | 70.84±10.22 | 6.027 | < 0.001 |
| 随访时间（d） | 428.0（410.5,512.5） | 469.0（292.5,715.5） | 0.076 | 0.939 |
表2 2组CKD合并SHPT患者治疗前血钙、血磷、PTH及骨密度基线情况比较 |
| 项 目 | 手术组（35例） | 药物组（37例） | t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 血钙（mmol/L） | 2.52±0.14 | 2.30±0.24 | 4.737 | < 0.001 |
| 血磷（mmol/L） | 2.28±0.75 | 1.86±0.44 | 2.750 | 0.008 |
| PTH（pg/ml） | 1401.00（934.73,2454.00） | 300.50（128.75,433.25） | 6.868 | < 0.001 |
| 骨密度（g/cm2） | 23 798（18 014,31 601） | 26 442（18 500,34 472） | -1.159 | 0.247 |
二、方法
1.收集临床资料
收集患者的临床资料,包括治疗前后的实验室检查指标血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）等。
2. CT扫描
所有患者均接受胸部64层螺旋CT扫描,以胸骨为靶区,采用CT扫描患者的胸廓入口至肋膈角。扫描参数：探测器64×0.625 mm,机架旋转时间 350 ms,螺距 1,管电流130 mAs, 管电压120 kV。图像重建采用肺算法及软组织算法,层厚1.25 mm。
3.骨密度测量
采用商用图像后处理系统的钙计算功能计算患者胸骨区的骨密度（Carestream PACS version11.0,Carestream Health,Inc.）。钙计算采用Agatson算法,钙积分变化（增加或减少）15%以上为有变化[8] 。骨密度变化=（治疗后钙积分–治疗前钙积分）/治疗前钙积分。
三、统计学处理
采用SPSS 20.0处理数据,正态分布计量资料采用$\bar{x}±s$描述,非正态分布计量资料采用M（Q1,Q3）描述。2组间正态分布数据比较采用独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t检验;2组间非正态分布数据比较采用Mann-Whitney U检验,组内治疗前后比较采用Wilcoxon符号秩和检验。考虑年龄存在不均衡差异或会影响骨密度变化值,故治疗方式、年龄与骨密度变化采用多重线性回归分析（进入法）。P < 0.05 为差异具有统计学意义。
结果
一、2组CKD合并SHPT患者治疗前血钙、血磷、PTH及骨密度基线情况比较
2组治疗前血钙、血磷及PTH比较差异有统计学意义（P均< 0.05）,因此不具可比性。2组治疗前骨密度比较差异无统计学意义（P > 0.05）,具有可比性,见表 2。
二、2组CKD合并SHPT患者治疗前后血钙、血磷、PTH及骨密度变化情况比较
手术组治疗前后血钙、血磷、PTH及骨密度比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）,血钙、血磷、PTH明显降低,骨密度明显升高。药物组治疗前后血钙、血磷、PTH及骨密度差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表3、4。
表3 手术组35例CKD合并SHPT患者治疗前后血钙、血磷、PTH及骨密度变化情况 |
| 项 目 | 治疗前 | 治疗后 | t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 血钙（mmol/L） | 2.52±0.14 | 2.14±0.29 | 6.249 | < 0.001 |
| 血磷（mmol/L） | 2.28±0.75 | 1.70±0.56 | 4.431 | < 0.001 |
| PTH（pg/ml） | 1401.00（934.73,2454.00） | 105.10（64.53,161.33） | -4.840 | < 0.001 |
| 骨密度（钙积分） | 23 798（18 014,31 601） | 28 058（18 407,32 730） | 3.475 | 0.001 |
表4 药物组37例CKD合并SHPT患者治疗前后血钙、血磷、PTH及骨密度变化情况 |
| 项 目 | 治疗前 | 治疗后 | t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 血钙（mmol/L） | 2.30±0.24 | 2.34±0.32 | -0.831 | 0.411 |
| 血磷（mmol/L） | 1.86±0.44 | 1.64±0.45 | 1.493 | 0.147 |
| PTH（pg/ml） | 300.50（128.75,433.25） | 278.80（115.75,381.05） | -0.880 | 0.379 |
| 骨密度（钙积分） | 26 442（18 500,34 472） | 24 410（18 189,34 794） | 0.460 | 0.645 |
三、治疗方式、年龄与骨密度变化多重线性回归分析
年龄和骨密度变化无关;控制了年龄后,手术与否和骨密度变化存在相关性（P < 0.05）,且非标准化回归系数= 0.145,意味着自变量从0（药物组）到1（手术组）,骨密度变化增加了0.145倍,提示手术组的骨密度变化大于药物治疗组,见表5。
表5 治疗方式、年龄与骨密度变化多重线性回归分析 |
| 变量 | B | β | 标准误 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 手术 | 0.145 | 0.350 | 0.070 | 2.072 | 0.042 |
| 年龄 | 0.002 | 0.120 | 0.002 | 0.708 | 0.482 |
讨论
本研究中手术组治疗后血钙、血磷、PTH较治疗前降低,而骨密度增高;药物组治疗前后上述各项均无明显变化,这提示手术组的疗效更为显著。本研究手术组的数据也与文献报道一致[15]。本研究采用了CT定量钙含量,能够精准反映患者治疗前后的骨密度变化情况,骨密度增高代表了钙盐在骨质的沉积增加,能充分反映骨质疏松患者情况得到改善,CT骨钙积分定量分析可作为SHPT患者的疗效评价指标。本研究显示,手术组治疗后骨密度的变化大于药物组,说明了甲状旁腺次全切除的方法能有效治疗SHPT。
本研究是回顾性纵向研究,对患者治疗前后的数据进行比较可增加结果的可解释性。但本研究尚存在一定局限性：首先,本研究患者均接受维持性血液透析,所得结果是否完全适用于其他透析人群尚未能证实;其次,本研究样本量较小,后续应加大样本量,进一步评估甲状旁腺次全切除术对该类患者骨密度的影响。
综上所述,甲状旁腺次全切除术可增高接受维持性血液透析的CKD并发SHPT患者的骨密度,降低其血磷、血钙及PTH,从而有助于改善相关症状。