对象与方法
一、研究对象
选择2020年1月1日至2020年5月31日在我院定期产检、第二产程中实施连续EFM的1179例产妇为研究对象。入选标准：①单胎;②足月分娩;③头位;④第二产程出现可疑型EFM。排除标准：①孕期合并严重内外科疾病;②胎儿发育异常;③产程中转剖宫产。根据产妇是否在产程中实施分娩镇痛分为镇痛组及非镇痛组。在研究期间,共收集符合病例选择标准的接受分娩镇痛产妇（镇痛组）945例,未接受分娩镇痛产妇（非镇痛组） 234例,由于2组人群一般特征差异明显（见结果部分）,故采用倾向性评分匹配（PSM）按1:;1匹配,选取2组各232例病例进行母儿结局比较。
二、镇痛方法
镇痛组产妇分娩时采用硬膜外患者自控镇痛（PCEA）：当产妇有分娩镇痛要求时,由产房麻醉师评估,排除椎管内麻醉禁忌证后,由助产士开放静脉通道,输注乳酸林格注射液,于L2-3穿刺向上置管,控制麻醉平面T10以下,硬膜外腔注射0.1%罗哌卡因+ 5 μg舒芬太尼+生理盐水共10 ml,镇痛泵调节负荷量6 ml,持续量6 ml/h,自控量8 ml/15 min,镇痛维持总剂量为0.0625%罗哌卡因+ 0.4 μg舒芬太尼共240 ml。分娩镇痛持续至分娩结束,第二产程不停止镇痛。分娩结束后由助产士调整镇痛泵参数,维持产后镇痛1 d。
三、产程处理
我院产房根据国内外相关指南及教科书,制定本院正常分娩产程处理规范,对阴道分娩的产妇进行同质化处理。产程中出现异常情况给予相应治疗,如出现产时发热给予退热、支持治疗及感染指标检查,出现可疑型EFM按照《电子胎心监护应用专家共识》给予相应宫内复苏措施及持续监护,宫缩过频者给予停用缩宫素及抑制宫缩药物等处理等[1]。经处理后恢复正常,符合阴道试产条件者继续试产。根据我国《剖宫产手术的专家共识（2014）》,产程中出现剖宫产指征者中转剖宫产,并排除于本研究人群[3]。第二产程异常情况经处理后,符合《阴道手术助产指南（2016）》助产指征者,进行钳产结束分娩[4]。胎儿娩出后即抽取脐动脉血进行脐血血气分析。
四、研究方法
1. 可疑型EFM判读
2. 资料收集
采用回顾性病例对照研究方法,收集2组产妇的年龄、孕产次、分娩孕周、分娩时BMI、是否有妊娠合并症、是否计划分娩及是否采用硬膜外分娩镇痛等资料。
3. 分娩结局
主要结局为产钳助产、新生儿窒息及新生儿脐血pH < 7.2;次要结局为产后出血量、会阴侧切及羊水粪染、新生儿住院、低阿普加评分、新生儿脐血pH < 7.0、新生儿ICU入住率、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、新生儿肺炎和新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）。其中新生儿窒息定义为新生儿1 min和（或）5 min阿普加评分< 8分且新生儿脐血pH < 7.2;低阿普加评分定义为新生儿1 min和（或）5 min阿普加评分< 8分。新生儿轻度酸血症定义为新生儿脐血pH < 7.2且≥7.0,新生儿重度酸血症定义为新生儿脐血pH <7.0。
五、统计学处理
采用SPSS 25.0进行统计分析。符合正态分布的定量变量以$\bar{x}±s$表示,分类变量以例（%）表示。定量变量组间比较采用独立样本t检验;分类变量组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法或Mann-Whitney U检验。采用PSM平衡与结局有关的协变量（是否高龄、是否经产妇、分娩孕周、产妇分娩时BMI、是否有妊娠合并症和新生儿出生体质量）,设定卡钳值为0.02,采用1:;1最邻近匹配法匹配。匹配后数据采用logistic回归分析主要结局与是否镇痛的相关性,其中是否产钳助产、是否新生儿窒息及新生儿脐血pH < 7.20为主要结局,第一产程时限、第二产程时限、产时体温> 38.0℃、使用缩宫素及分娩镇痛为校正的协变量。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、第二产程可疑型EFM镇痛组及非镇痛组的基线资料比较
在第二产程出现可疑型EFM的产妇里,采用分娩镇痛者远多于未采用分娩镇痛者（945例vs. 234例）。2组产妇的年龄、是否有妊娠合并症及是否计划分娩比较差异无统计学意义（P均> 0.05）,但镇痛组产妇中经产妇比例远低于非镇痛组（19.8% vs. 35.0%,P < 0.001）,镇痛组产妇较非镇痛组更晚分娩（39.55周 vs. 39.25周,P < 0.001）、拥有更高的BMI（26.0 kg/m2 vs. 25.2 kg/m2,P = 0.001）。镇痛组分娩的新生儿较非镇痛组平均体质量更高（3211.6 g vs. 3137.8 g,P = 0.012）,见表1。
表1 第二产程可疑型EFM镇痛组及非镇痛组的基线资料比较 |
| 组 别 | 例数 | 年龄 （岁） | 经产妇 [例（%）] | 分娩孕周 （周） | 分娩时BMI （kg/m2） | 有妊娠合并症 [例（%）] | 计划分娩 [例（%）] | 出生体质量 （g） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 镇痛组 | 945 | 30.4±4.2 | 187（19.8） | 39.6±1.0 | 26.0±2.8 | 276（29.2） | 237（25.1） | 3211.6±369.6 |
| 非镇痛组 | 234 | 30.8±4.6 | 82（35.0） | 39.3±1.1 | 25.2±3.0 | 78（33.3） | 49（20.9） | 3137.8±406.3 |
| t/χ2值 | -1.072 | 24.783 | 4.179 | 3.480 | 1.520 | 1.749 | 2.529 | |
| P值 | 0.285 | < 0.001 | < 0.001 | 0.001 | 0.218 | 0.186 | 0.012 |
由于上述基线资料的差异,可能导致分娩结局的统计结果发生偏倚,故研究者采用PSM对研究对象进行匹配,2组经匹配后基线资料比较差异无统计学意义（P均> 0.05）,见表2。
表2 第二产程可疑型EFM镇痛组及非镇痛组的基线资料比较（PSM后） |
| 组 别 | 例数 | 年龄（岁） | 经产妇 [例（%）] | 分娩孕周 （周） | 分娩时BMI （kg/m2） | 有妊娠合并症 [例（%）] | 计划分娩 [例（%）] | 出生体质量 （g） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 镇痛组 | 232 | 31.4±4.3 | 79（34.1） | 39.3±1.0 | 25.6±2.7 | 73（31.5） | 40（17.2） | 3162.2±362.5 |
| 非镇痛组 | 232 | 30.8±4.6 | 80（34.5） | 39.2±1.1 | 25.4±2.4 | 77（33.2） | 48（20.7） | 3135.9±407.5 |
| t/χ2值 | 1.467 | 0.010 | 0.674 | 0.768 | 0.158 | 0.897 | 0.734 | |
| P值 | 0.143 | 0.922 | 0.501 | 0.443 | 0.691 | 0.343 | 0.463 |
二、第二产程可疑型EFM镇痛组及非镇痛组产妇的产程情况及分娩结局比较
1. 2组产程情况及母体结局比较
镇痛组产妇第一产程及第二产程经历的时间均长于非镇痛组产妇（P均< 0.05）。30.6%镇痛组的产妇均在产程中出现发热,而非镇痛组仅有4.3%产妇体温超过38.0℃,组间比较差异有统计学意义（P < 0.001）。镇痛组产妇在产程中需要使用缩宫素加强宫缩者占52.2%,较非镇痛组的36.6%增加（P = 0.001）。第二产程出现可疑型EFM时51.3%镇痛组产妇需要通过产钳助产结束分娩,而非镇痛组产妇则有26.3%需要通过产钳助产结束分娩（P < 0.001）。镇痛组产妇住院时间比非镇痛组长（P < 0.001）,2组产妇的会阴侧切率、产后出血量及会阴伤口愈合不良的比例比较差异无统计学意义（P均> 0.05）,镇痛组仅有1例会阴严重裂伤,见表3。
表3 第二产程可疑型EFM镇痛组及非镇痛组产妇的产程情况及母体结局比较 |
| 项 目 | 镇痛组（232例） | 非镇痛组（232例） | t/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 第一产程时限（min） | 589.6±254.0 | 367.2±224.2 | 10.001 | < 0.001 |
| 第二产程时限（min） | 48.1±38.5 | 37.7±30.8 | 3.213 | 0.001 |
| 体温>38.0℃[例（%）] | 71（30.6） | 10 （4.3） | 55.654 | < 0.001 |
| 使用缩宫素[例（%）] | 121（52.2） | 85（36.6） | 11.315 | 0.001 |
| 侧切[例（%）] | 185（79.7） | 171（73.7） | 2.365 | 0.124 |
| 产后出血量（ml） | 311.9±224.7 | 281.5±289.9 | 1.262 | 0.208 |
| 产钳助产[例（%）] | 119（51.3） | 61（26.3） | 30.534 | < 0.001 |
| 住院时间（d） | 3.4±1.5 | 2.8±1.7 | -3.932 | < 0.001 |
| 会阴Ⅲ/Ⅳ度裂伤[例（%）] | 1（0.4） | 0（0） | - | 1.000 a |
| 会阴伤口愈合不良[例（%）] | 9（3.9） | 5（2.2） | 1.178 | 0.278 |
注：aFisher确切概率法 |
2. 2组产妇助产指征分布
2组产妇需要助产的指征主要为可疑型EFM经处理后仍出现的胎心异常,镇痛组另有2例血性羊水,2例不合并胎心异常的羊水Ⅲ度污染及1例第二产程延长需产钳助产;非镇痛组则另有1例血性羊水需产钳助产结束分娩,见表4。由于除因胎心异常外其余产钳助产指征病例数均较少,未进行组间差异的统计学分析。
表4 经处理后仍出现胎心异常的镇痛组与非镇痛组产妇助产指征分布[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | 胎心异常 | 血性羊水 | 羊水Ⅲ度 | 第二产程延长 |
|---|---|---|---|---|---|
| 镇痛组 | 119 | 114（95.8） | 2（1.7） | 2（1.7） | 1（0.8） |
| 非镇痛组 | 61 | 60（98.4） | 1（1.6） | 0（0） | 0（0） |
3. 2组新生儿结局比较
当第二产程出现可疑型EFM,经过适当处理后阴道分娩的产妇无论是否采用分娩镇痛,新生儿羊水污染、新生儿窒息、新生儿低阿普加评分及新生儿重度酸血症的比例在组间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。虽然镇痛组产妇所分娩的新生儿住院率高于非镇痛组（P < 0.05）,但新生儿入住ICU的比例及新生儿发生RDS、肺炎和HIE的比例在组间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。镇痛组产妇所分娩的新生儿轻度酸血症的发生率高于非镇痛组产妇分娩的新生儿（P < 0.001）,见表5。
表5 第二产程可疑型EFM镇痛组及非镇痛组的新生儿结局比较[例（%）] |
| 项 目 | 镇痛组（232例） | 非镇痛组（232例） | Z/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 羊水污染 | -0.793 | 0.428 | ||
| 清 | 161（69.4） | 153（65.9） | ||
| Ⅰ度 | 5（2.2） | 7（3.0） | ||
| Ⅱ度 | 4（1.7） | 98（3.4） | ||
| Ⅲ度 | 62（26.7） | 64（27.6） | ||
| 新生儿窒息 | 5（2.2） | 5（2.2） | < 0.001 | 1.000 |
| 新生儿低阿普加评分 | 5（2.2） | 6（2.6） | 0.093 | 0.760 |
| 新生儿轻度酸血症 | 124（53.4） | 81（34.9） | 16.159 | < 0.001 |
| 新生儿重度酸血症 | 4（1.7） | 3（1.3） | 0.145 | 0.725 |
| 新生儿住院 | 32（13.8） | 18（7.8） | 4.393 | 0.036 |
| 新生儿入住ICU | 1（1.7） | 4（0.4） | - | 0.372a |
| 新生儿RDS | 0（0） | 1（0.4） | - | 1.000a |
| 新生儿肺炎 | 7（3.0） | 3（1.3） | 1.635 | 0.201 |
| 新生儿HIE | 0（0） | 1（0.4） | - | 1.000a |
注：aFisher确切概率法 |
4. 分娩镇痛对第二产程EFM类型的影响
镇痛组发生持续胎心过速及频发早期减速比例高于非镇痛组,非镇痛组发生频发变异减速及延长减速较常见,但组间比较差异无统计学意义（P = 0.396）,见图1。
5. 主要结局的logistic回归分析
Logistic回归分析显示,校正第一产程时限、第二产程时限、产时体温> 38 ℃及使用缩宫素的混杂因素影响后,镇痛组产妇需要产钳助产的风险较非镇痛组增加1.412倍（OR = 2.412,P < 0.001）,新生儿发生轻度酸血症风险也较非镇痛组产妇分娩的新生儿高（OR = 1.733,P = 0.011）。但2组发生新生儿窒息风险相近（OR = 1.616,P = 0.505）,见表6。
表6 第二产程可疑型EFM分娩镇痛对母儿结局影响的logistic回归分析 |
| 母儿结局 | B | SE | Wald | P值 | OR | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 产钳助产 | 0.881 | 0.224 | 15.515 | <0.001 | 2.412 | 1.556 ~ 3.738 |
| 新生儿窒息 | 0.480 | 0.719 | 0.445 | 0.505 | 1.616 | 0.395 ~ 6.613 |
| 新生儿轻度酸血症 | 0.550 | 0.216 | 6.488 | 0.011 | 1.733 | 1.135 ~ 2.645 |
讨论
近年对分娩镇痛是否在产程中增加母儿不良结局的争议越来越多。一项回顾性研究显示,使用分娩镇痛的产妇第一、第二产程较未使用分娩镇痛者延长,使用缩宫素比例、助产率及新生儿1 min阿普加评分<7分发生率均较未使用分娩镇痛者升高;而新生儿酸血症、新生儿干预率在组间比较差异无统计学意义[7]。改良分娩镇痛的方案如在硬膜外镇痛时使用低浓度的局部麻醉药,可改善这些不良妊娠结局的发生。我院已根据2016年美国麻醉师协会更新的指南全面实施全产程低浓度局部麻醉药物的镇痛方案,并在产程过程中对所有活产分娩产妇进行连续性EFM监测。可疑型EFM转归多变,受诸多因素影响,其中分娩镇痛对第二产程可疑型EFM的母儿结局影响目前尚未见有研究探讨。
本研究中,第二产程出现可疑型EFM的产妇中,镇痛组产程时间更长,使用缩宫素的比例更高,且更容易出现产时发热。已有不少研究证实这些产程特征的出现与分娩镇痛的实施有关[7]。即使在使用目前指南推荐的低浓度局部麻醉药物镇痛方案后仍未能消除分娩镇痛对产程时限、缩宫素使用及产时发热等因素的影响[8,9]。这些因素本身也是引起可疑型EFM的危险因素[10]。Martin等（2015年） 报道,一般人群分娩的助产率约为3.3%,说明第二产程可疑型EFM的出现增加了助产分娩的风险。本研究中,当第二产程出现可疑型EFM,镇痛组的产钳助产率高达51.3%,而非镇痛组的产钳助产率为26.3%。对于产钳助产指征的分析显示,在第二产程出现可疑型EFM最终需要使用产钳助产结束分娩,绝大多数是因为可疑型EFM经观察处理后仍然持续存在甚至进展为Ⅲ类EFM,达到产钳助产指征,由于2组产钳助产率存在差异,考虑使用分娩镇痛增加了可疑型EFM产妇分娩时助产的风险。另外,镇痛组住院时间较非镇痛组延长,考虑与镇痛组产钳助产率较高,产妇产后住院时间较长有关。但是2组产妇其他的围产结局包括产后出血量、严重会阴裂伤比例及会阴愈合不良的比例均接近。在新生儿结局方面,镇痛组新生儿轻度酸血症的风险及新生儿住院的比例较高,但其余的新生儿结局与未接受分娩镇痛者相近。
本研究进一步分析了分娩镇痛实施与否情况下可疑型EFM的不同类型分布情况,结果显示2组产妇可疑型EFM类型分布差别不大,而由于镇痛组产妇产时发热比例较高,因而持续胎心过速的比例亦较高。Cahill等（2012年）报道可疑型EFM类型里延长减速、持续胎心过速和频发变异减速与新生儿酸血症关系密切。Logistic分析纳入了产程时限、产时发热及缩宫素使用的因素以后,分娩镇痛仍然增加了产钳助产率和新生儿轻度酸血症的发生率,但对新生儿窒息率无明显影响。虽然2组间可疑EFM类型分布接近,但由于分娩镇痛对产程时限、产时发热等因素的影响,最终镇痛组的新生儿酸血症发生率仍有所增加。根据国内外指南推荐,产程中出现可疑型EFM,处理方案遵循“评估→监测→宫内复苏→再评估”的策略,在第二产程下,再评估流程更为急迫。笔者分析,第二产程可疑型EFM的出现,加上分娩镇痛下较高的产时发热率及第二产程时限的增加,迫使产科医师采用更积极的处理方案应对,利用产钳助产尽早娩出胎儿,而非继续期待,故新生儿窒息发生率并未比未使用分娩镇痛的产妇增加。虽然镇痛组新生儿轻度酸血症比例上升,但是Leuthner等（2004年）报道,轻度酸血症与新生儿远期不良结局如脑部损害关系不明确,甚至有增加脑部血流的保护作用。新生儿重度酸血症与新生儿RDS等不良结局有关[11]。本研究新生儿重度酸血症发生率在组间比较差异无统计学意义,且新生儿RDS、HIE均仅有1例,发生于非镇痛组产妇。本研究表明,第二产程出现可疑EFM时,是否实施分娩镇痛并不增加严重的新生儿不良结局。至于镇痛组产妇新生儿住院率较非镇痛组更高,根据笔者观察这多数因为新生儿出现呼吸急促或呼气性呻吟,需进行呼吸支持及进一步监护,可能与分娩镇痛导致的产时发热增加有关,新生儿入住NICU的比例在组间比较差异并无统计学意义。由此可见,第二产程出现可疑型EFM只要经过积极处理,不明显增加母亲产后并发症,且严重的新生儿不良结局包括新生儿窒息及严重新生儿酸血症的发生风险,不会因分娩镇痛而提高。
推广无痛分娩是国家卫生健康委员会为提升孕产妇舒适化分娩体验的一项重要举措,也是社会文明进步的体现。本研究显示,目前镇痛方案下,通过及时助产分娩,积极处理第二产程可疑型EFM,并不增加母亲及新生儿严重不良结局。但是产钳助产率的增加会相应增加母体损伤,有待不断改善镇痛方案,在保证有效缓解分娩疼痛的同时减少对产程的影响,改善母体不良结局。可疑型EFM的转归多变,是在产程处理中的难点,本研究结果可为产程中使用分娩镇痛的产妇如何应对可疑型EFM提供一定的参考。但本研究作为一个样本量不大的回顾性研究,不可避免会出现混杂因素的影响和结果的偏倚。期望未来可以通过前瞻性的随机对照研究进一步探讨分娩镇痛与可疑型EFM的类型、持续时间及分娩结局间的关系。