乳磨牙的龋病、牙髓炎及根尖周炎是儿童牙科的常见病,发病率在14.4% ~ 74.4%之间[1]。临床上发现同区域的乳磨牙往往同时龋坏,甚至其中一颗乳磨牙需要拔除,严重影响患者的咀嚼功能,大大增加恒牙列拥挤、牙弓不对称,甚至颜面部不对称的机会[2]。研究显示,近50%的第一乳磨牙及70%的第二乳磨牙早失伴有缺牙间隙不同程度的缩小甚至关闭[3]。因此,进行乳磨牙早失的间隙管理是必需的。本文对99例5 ~ 9岁乳磨牙早失的儿童进行分组,根据第二乳磨牙的龋坏程度分别使用带环丝圈式间隙保持器、金属成品冠丝圈式间隙保持器及铸造冠式间隙保持器,分别评估3种间隙保持器在间隙管理、恢复牙冠形态及咀嚼功能的作用,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
选择2016至2018年南方医科大学口腔医院儿童牙科收治的患儿99例（患牙105颗）为研究对象,患儿的纳入标准为：①5 ~ 9岁;②第一乳磨牙缺失,后继恒牙的牙根形成少于1/3;③相邻的第二乳磨牙及乳尖牙无松动,牙根吸收少于1/3;④第二乳磨牙龋坏（龋坏面积较大,或龋洞涉及两个以上的牙面）。排除标准：①患儿对金属过敏;②第二乳磨牙龋坏严重,无法保留。本研究已获得南方医科大学口腔医院伦理委员会批准（粤口医伦审[2021]02号）。
二、材料与方法
1.材料
藻酸盐印模材料、超硬石膏粉,0.9 mm不锈钢丝、不锈钢带环和金属成品冠（3M公司,美国）,游标卡尺,玻璃离子粘固粉（富士公司,日本）。
2.分组
将符合条件的第二乳磨牙进行牙体牙髓及根尖周病治疗后作常规的牙体预备,按第二乳磨牙的龋坏程度分组,选择不同的保持器：A组,带环丝圈式间隙保持器（第二乳磨牙龋坏面积较小,不涉及龈下）;B组,金属成品冠丝圈式间隙保持器（第二乳磨牙合面龋坏面积大,或龋洞涉及一个邻面）;C组,铸造冠式间隙保持器（第二乳磨牙龋坏面积大,龋洞涉及一个以上的牙面,或龋洞涉及龈下）。
3.步骤
去除第二乳磨牙的龋坏,进行必要的根管治疗,然后检查咬牙合关系,确定对合第一乳磨牙是否伸长,调磨伸长的对合牙。
制作保持器：①带环丝圈式间隙保持器,临床上试戴带环,要求带环比基牙稍大半号,以免焊接钢丝后带环缩小;常规取印模,翻制石膏模型,再用0.9 mm不锈钢丝制作丝圈,丝圈的颊舌向宽度稍大于继承恒牙的宽度,丝圈的末端与乳尖牙的远中面紧密接触,且位于外形高点之下,避免咬牙合干扰,焊接于带环上。②金属成品冠丝圈式间隙保持器,常规备牙,去除倒凹,使牙体呈轻微的圆锥形;尽量保留牙体组织,避免在颈缘形成台阶,牙合面预留0.6 ~ 1.0 mm的空间;选取合适的金属成品冠,适当修整,避免边缘延伸至龈下釉牙骨质界;常规取印模, 翻制石膏模型,再用0.9 mm不锈钢制作丝圈,避免咬牙合干扰,焊接于带环上。③铸造冠式间隙保持器,进行必要的牙体预备：第二乳磨牙的近中面去除倒凹,远中面积颊舌侧面预备0.5 mm的间隙,颌面预留0.5 mm的间隙;乳尖牙的舌侧预备合支托窝。取印模后,送义齿加工中心铸造制出铸造冠式间隙保持器。临床试戴时,尽量恢复邻接及咬牙合关系,铸造冠的龈端与牙龈距离0.5 mm。
3种间隙保持器均用玻璃离子粘固剂粘固。
4.观察指标
佩戴间隙保持器前后,均使用游标卡尺对每例患儿的石膏模型进行测量,记录缺牙间隙的距离。治疗后,电话要求患儿及家长来院复诊（分别在治疗后6、12、24个月复诊1次）,观察缺牙间隙的距离情况、保持器的松动度、基牙的龋坏情况及第一前磨牙的萌出情况。当继承恒牙萌出时,拆除间隙保持器,计算成败率时予以剔除。间隙保持器的成败标准：①成功,间隙保持器未脱落,咬牙合关系正常,基牙未发生继发龋,缺牙间隙未发生明显变化;②失败,间隙保持器松动脱落,损坏,缺牙间隙明显缩小。
三、统计学处理
采用SPSS 20.0进行统计学分析,正态分布计量资料用 $\bar{x}\pm s$ 表示,治疗前后的缺牙间隙差异采用混合效应模型进行分析,计数资料用%（相对比）表示。α=0.05。
结果
一、3组患儿治疗前后缺牙间隙变化
3种形式的间隙保持器均能维持缺牙间隙,治疗前后间隙的差异均无统计学意义（P均> 0.05）,能防止邻牙倾斜及牙弓缩短,使后续的恒牙顺利萌出,见表1。
表1 3组患儿治疗前后缺牙间隙变化（$\bar{x}\pm s$） 单位：mm |
| 组 别 | 治疗前 | 治疗后6个月 | 治疗后12个月 | 治疗后24个月 | F 值 | P 值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| A组（52颗） | 7.4±0.2 | 7.5±0.4 | 7.2±0.3 | 7.5±0.2 | 2.041 | 0.155 |
| B组（35颗） | 7.2±0.2 | 7.4±0.3 | 7.3±0.2 | 7.3±0.3 | 0.789 | 0.374 |
| C组（18颗） | 7.3±0.3 | 7.4±0.2 | 7.4±0.2 | 7.4±0.2 | 0.706 | 0.405 |
二、3种间隙保持器各时间点失败率
3种间隙保持器在治疗后6个月内,只有A组出现1例保持器脱落,随着戴用时间的延长,失败率不断增加。带环丝圈保持器的失败率较高,治疗后12个月失败率为17.4%,治疗后24个月失败率达到34.1%。金属成品冠间隙丝圈式保持器提供较好的咀嚼功能,失败率较低,治疗后12个月失败率为6.1%,治疗后24个月失败率达到18.8%。铸造冠式间隙保持器的临床失败率最低,在24个月的随访期内,只有7.1%的保持器脱落,见表2。
表2 3种间隙保持器各时间点失败率[失败/总数（%）] |
| 组 别 | 治疗后 6个月 | 治疗后 12个月 | 治疗后 24个月 |
|---|---|---|---|
| A组（52颗） | 1/51（2.0） | 8/46（17.4） | 15/44（34.1） |
| B组（35颗） | 0/35（0.0） | 2/33（6.1） | 6/32（18.8） |
| C组（18颗） | 0/18（0.0） | 0/16（0.0） | 1/14（7.1） |
注：A组治疗后6、 12、 24个月分别共有1、 6、 8例患儿因继承恒牙萌出拆除间隙保持器;B组治疗后6、 12、 24个月分别共有0、 2、 3例患儿因继承恒牙萌出拆除间隙保持器;C组治疗后6、 12、 24个月分别共有0、 2、 4例患儿因继承恒牙萌出拆除间隙保持器。 |
三、3种间隙保持器并发症发生情况
随访结果显示,患儿均能适应口内的间隙保持器,没有出现明显的过敏等并发症状。带环丝圈式间隙保持器与基牙的密合程度较差,悬突作用明显,而且患儿的口腔清洁能力较差,较常出现食物嵌塞及牙龈炎,甚至出现龈乳头炎。金属成品冠与基牙的密合程度较好,表面光洁,但存在悬突作用,出现食物嵌塞及牙龈炎的几率较低。铸造冠式间隙保持器的铸造冠与基牙高度密合,表面光洁,没有悬突边缘,未发现牙龈炎等问题。
四、3种间隙保持器治疗示例
讨论
龋坏等原因致乳磨牙过早脱落是儿童口腔科常见的临床现象,若缺牙间隙未能很好保持,很可能导致远中的磨牙倾斜前移,造成恒牙拥挤、错位、萌出困难及牙弓缩短、早接触、合干扰、甚至颜面部不对称等一系列错牙合畸形[4]。Hiremath等[7]研究发现,当乳牙缺失后最初6个月,最容易造成缺牙间隙的缩窄,下颌乳磨牙缺失后, 如未及时保持间隙,10岁时牙弓长度缩短1~3 mm。调查研究发现,在乳磨牙早失而未采取间隙保持的儿童中,需要在恒牙期进行后续正畸治疗的可能性是正常儿童的3倍,而且,大部分儿童都需要进行减数正畸治疗[6,7]。故临床上为维持双尖牙的萌出间隙,防止第一恒磨牙前移所致的牙弓缩短,应及早进行间隙保持。
理想的间隙保持器一般要求舒适、坚固且对邻牙不施加力量,恢复一定咀嚼功能[8]。临床上根据缺牙类型选择间隙保持器,当单颗乳磨牙缺失时,主要选择丝圈式或铸造冠式间隙保持器。带环丝圈式间隙保持器最为常用,但其不足之处有：①固位力差,容易松动脱落;存在误吞的可能性,有安全隐患;同时增加医师的椅旁操作时间。②带环部分压迫刺激牙龈,不利于牙周健康。③属于非功能性间隙保持器,无法恢复咬合咀嚼和发音功能,难以防止对合牙伸长[9,10]。本研究显示,3种形式的间隙保持器都能维持缺牙间隙,防止邻牙倾斜及牙弓缩短,使后续的恒牙顺利萌出,但是带环丝圈式间隙保持器的脱落率最高,12个月内出现8例保持器脱落或者损坏的,其中1例保持器遗失,需要重新取模型制作;而且,随着戴用时间的延长,失败率明显增加,需要寻找降低其脱落率的方法。金属成品冠的制作简单,恢复牙体解剖形态及功能,弥补了单纯充填修复的不足,经济耐用,作为儿童齿科牙体修复的先进技术被广泛应用[11]。在金属成品冠基础上制作的间隙保持器对恢复儿童牙列的咀嚼功能及颌面的正常发育都有重要意义。第二乳磨牙远中面形态不良或早失时,第一恒磨牙萌出时失去诱导面,发生近中倾斜甚至近中移位,影响第一前磨牙及恒尖牙的正常萌出。金属成品冠丝圈式间隙保持器的应用成功解决了大面积乳牙龋坏牙体的修复问题,而且对乳牙列的正常功能和顺利替换都有着重要意义[12]。本研究对5 ~ 9岁儿童的35颗第二乳磨牙作金属成品冠的修复,6个月内成功率达100%,失败率随着时间缓慢增加,24个月内成功率也达81.2%。但是,金属成品冠丝圈式间隙保持器存在龈端边缘不贴合,食物嵌塞;合面磨耗或者过度调合导致合面穿孔;牙体缺损超过1/3而导致固位力不足等问题。铸造冠式间隙保持器的脱落率最低,没有出现损坏的。对于牙体缺损超过1/3的乳磨牙,铸造冠式间隙保持器很好地恢复乳牙的形态,提供最大的固位力,而且很好保持缺隙近远中宽度,明显提高患儿咀嚼效率,恢复牙体牙龈的临界关系。国内有学者研究证实, 使用铸造冠式间隙保持器可以明显提高患者的咀嚼效率,尤其体现在食用硬度较大的脆性食物方面[13]。
综上所述,3种方式的间隙保持器都保持乳磨牙的缺牙间隙,防止邻牙倾斜,牙弓长度缩短,为恒牙的正常萌出提供间隙。带环丝圈式间隙保持器制作简单,容易脱落,无法恢复咀嚼功能,需要寻找方法降低其脱落率;金属成品冠丝圈式间隙保持器制作较为容易,咀嚼功能好,但存在边缘不贴合,食物嵌塞的问题;铸造冠式间隙保持器的工艺复杂,但提供最大固位力,脱落率最低,最大程度恢复咀嚼功能,而且容易清洁。临床上应该根据基牙的龋坏程度选择不同类型的保持器,尽量避免大量的牙体预备。