消化道出血是消化内科常见疾病之一,常见病因有消化道肿瘤、溃疡,食管胃底静脉曲张破裂等,但由脾假性动脉瘤造成的消化道出血少见,在临床诊断中误诊率较高,本院收治1例以消化道出血为主要症状的胰源性门脉高压伴脾假性动脉瘤患者,现报道如下。
病例资料
一、主诉和现病史
患者男,43岁。因腹痛、便血3 d于2021年3月16日入院。患者3年前因腹痛发现“胰腺炎”;2年前外院怀疑“胰腺假性囊肿”行剖腹探查;9个月前因“腹痛”来我院检查发现“脾假性动脉瘤伴血栓形成”可能,患者未重视及进一步治疗。入院前3 d患者无明显诱因出现左下腹隐痛,伴便血2次,颜色为鲜红色,每次量约300 mL,伴头晕、乏力、黑矇,入院前1 d便血后晕厥1次,伴意识丧失,持续约数分钟后意识恢复。病程中无恶心、呕吐,无呕血、咳嗽、咯血,无畏寒、发热,无牙龈出血、鼻出血等不适。患者无传染病史、无高血压、心脏病史,无糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,无过敏史。
二、体格检查
体质量50 kg,身高164 cm,血压83/45 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。贫血面容,腹部平软,腹壁可见陈旧性手术瘢痕,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,左下腹压痛,无反跳痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。
三、入院后实验室及辅助检查
血常规示白细胞7.22×109/L,中性粒细胞78.30%,淋巴细胞13.80%,红细胞 2.02×1012/L,血红蛋白45 g/L,血小板83×109/L。血尿素氮9.00 mmol/L,钠123.7 mmol/L,氯95.4 mmol/L,钙1.95 mmol/L,白蛋白34.3g/L。凝血酶时间13.40 s,纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物11.61 μg/mL,血浆凝血酶原百分活动度71.00%,血浆抗凝血活酶Ⅲ活性68.00%,部分凝血活酶时间57.10 s,血浆纤维蛋白原4.36 g/L,血浆凝血酶原时间15.5 s,血浆凝血酶原国际标准化比值1.24。粪便、尿常规、凝血功能无异常。
2020年6月18日MRI扫描提示胰腺萎缩,主胰管扩张,脾门处见团块状异常信号影,约5.5 cm×5.8 cm×5.7 cm,T1WI、T2WI上病灶呈高低混杂信号,DWI高b值病灶中央弥散明显受限;增强扫描病灶中央明显强化,病灶与脾动脉相连,左肾受压,脾门部见迂曲血管影,脾脏增大,实质内未见异常信号影及强化灶,脾周见少量长T1长T2液体信号影;考虑脾假性动脉瘤伴血栓形成可能大。2021年3月17日全腹部CT平扫+增强提示脾门下方可见混杂密度团块影,约8.8 cm×6.9 cm,其内可见结节状致密影,增强后可见结节状明显强化,强化程度同血管一致;脾门处和肝门部可见迂曲血管影;脾脏体积增大,周围可见少量积液;胰腺体积缩小,其内可见散在结节状致密影;考虑脾假性动脉瘤伴血栓形成可能（图1A）。结肠碘佛醇造影示结肠脾曲管腔不规则狭窄,管壁僵硬,黏膜破坏,并隐约可见结节状充盈缺损,余段结肠显影良好,结肠带对称、规整,未见明显扩张及梗阻征象,升结肠及横结肠内见较多内容物影,黏膜显示欠佳（图1B）。胃镜示胃底及相邻胃体上部前后壁、靠后壁的部分大弯可见黏膜呈静脉瘤样隆起;胃体下部小弯侧胃黏膜皱襞消失（图1C）。肠镜示进镜到达脾区,进镜阻力大无法继续进镜,见肠腔内大量淡红色血性粪汤影响观察,所见肠黏膜光滑,血管纹理清晰,结肠袋规整,腔内未见溃疡及新生物（图1D）。
四、诊断及治疗
初步诊断：消化道出血。入院后对患者进行一系列支持治疗,包括止血、输血、补液、维持水电解质平衡等,患者于2021年3月25日夜间再次便血,量大,患者精神稍差,于2021年3月25日在放射介入室急诊行消化道造影及出血动脉栓塞术,术中脾动脉主干可见巨大囊肿影,造影对比可见对比剂呈喷射状流入囊腔内,考虑为假性动脉瘤,与患者及家属沟通后行脾动脉栓塞术,造影复查示脾动脉中段闭塞,假性动脉瘤消失（图1E）。术后辅以抗感染、护胃、止痛、补液、营养支持及输血等对症处理,术后患者未再解血便,解黄色成形便,腹痛缓解。最终诊断：考虑慢性胰腺炎伴胰源性门脉高压,并发脾假性动脉瘤伴消化道大出血。术后2个月复查CT示脾动脉瘤已消失（图1F）。
讨论
区域性门脉高压临床上又称左侧门脉高压症或肝胃区门脉高压症,约占肝外门脉高压症的5%,可分为胰源性、脾源性和腹膜后源性3类,因脾静脉几乎全程位于胰腺后方,紧贴胰腺背面,与脾动脉伴行,胰体尾部肿瘤、炎症均可侵犯脾静脉,造成脾静脉受压、痉挛,引起脾静脉管壁增厚,管腔阻塞,脾静脉压力增高,从而引起左侧门脉区压力升高,脾胃区侧支循环形成,因此胰源性区域性门脉高压症最常见[1]。门静脉高压但肝功能正常,并有胰腺相关病史的患者应高度怀疑胰源性门脉高压症,孤立性胃底静脉曲张是胰源性门脉高压症最典型的表现,常见临床症状包括脾肿大、消化道出血等。我们报道的此例患者既往有胰腺炎并胰腺假性囊肿病史,并且胃镜提示孤立性胃底静脉曲张,因此诊断为胰源性门脉高压症。
急、慢性胰腺炎时,病变局部释放胰酶、炎症因子,可导致血管壁中的弹性蛋白损伤,引起血管壁损伤,动脉血管壁损伤后,因血压波动可造成假性动脉瘤。据报道胰腺炎并发假性动脉瘤破裂出血最常累及的动脉为脾动脉[2]。本例患者患胰腺炎3年后出现脾假性动脉瘤,与此相符。脾动脉瘤是罕见的血管病变,发病率约为0.2%~2.0%,但其是最常见的内脏动脉瘤之一,在内脏动脉瘤中发病率中仅次于腹主动脉瘤及髂动脉瘤[3]。脾动脉瘤从组织病理学上可分为2种类型：真性动脉瘤和假性动脉瘤[4]。真性动脉瘤主要是指动脉管壁病变、结构薄弱导致的局限性动脉异常扩张,假性动脉瘤是指动脉因创伤或周围组织炎性病变,引发动脉血管破裂,而破裂出血区域发展成为血肿[3,4]。本例患者在介入术中确诊为脾假性动脉瘤行脾动脉栓塞。因脾动脉瘤一旦破裂出血,可出现腹腔内出血或消化道出血,病死率高达25%~70%。
本例患者因“腹痛、便血3 d”入院,患者既往患胰腺炎伴胰腺囊肿,入院后行一系列影像学及胃肠镜检查,排除胃出血、结肠肿瘤等,本例患者入院后行对症治疗、输血、补液等,待患者出现大量出血时方急诊行血管介入治疗,于术中确诊脾假性动脉瘤并行脾动脉栓塞,诊治存在一定延迟性。因此若消化道出血患者既往有胰腺炎伴胰源性高压,应考虑到假性动脉瘤相关消化道出血可能,做到及时诊治,减轻患者负担。