一、MECT术前ERAS流程
1. 术前教育和全流程管理
2. 术前病情评估
详细评估患者术前诊断、术前用药、术前合并的基础疾病, MECT的适应证和禁忌证,以及是否存在增加麻醉风险的疾病等情况。
2.1 评估MECT的适应证
主要包括：①重度抑郁,有强烈的自伤、自杀行为或自责自罪心理者;②躁狂症、极度兴奋躁动、冲动伤人者;③拒食、违拗和木僵者;④精神药物治疗无效或不能耐受药物者。
2.2 评估MECT的禁忌证
MECT无绝对禁忌证,但一些疾病可增加治疗的危险性（即相对禁忌证）,必须引起高度重视。具体如下：①大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变;②近期出现的颅内出血;③心功能不稳定的心脏疾病;④处于出血期或不稳定的动脉瘤;⑤视网膜脱落;⑥嗜铬细胞瘤;⑦增加麻醉风险的疾病（如严重呼吸系统疾病、肝肾疾病、截瘫、上下运动神经元损伤、大面积烧伤及高血钾等）。
3. 术前肠道准备
MECT术前不需要口服泻药或进行机械性灌肠等肠道准备。
建议无胃肠道排空障碍或合并肥胖症、糖尿病等患者在MECT术前禁食8 h,禁饮清亮液体4 h。应避免禁饮禁食时间过长导致患者围术期出现低血容量、电解质紊乱、饥饿、口渴、紧张和焦虑情绪等情况,以及避免增加MECT术后低血糖和苏醒延迟的风险。
建议于MECT术前4 h口服清亮的碳水化合物5 mL/kg（如维生素饮料、葡萄糖液等）,以降低患者围术期低血容量、电解质紊乱、饥饿、口渴、紧张和焦虑的发生率。
4. 术前用药
下述情况建议术前继续口服用药,包括：①为治疗原发疾病,需要继续口服原来的抗精神病药物;②合并高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等基础疾病患者,需继续服药控制。其他患者如无特殊情况,术前晚和术晨不需要额外给予术前用药。
5. 术前留置胃管
如无特殊情况,MECT术前不需要留置胃管。
二、 MECT术中ERAS流程
1. MECT治疗室环境的准备
MECT治疗室必须配备麻醉机、心电监护仪、床旁吸引设备、急救药箱、紧急气管插管箱及电除颤仪等急救设备,且必须配置术后复苏室。
MECT治疗室内应常规保持合适的湿度和温度,避免室内温度过高、湿度过低引发患者不适,以及室温过低引发患者术后上呼吸道感染或发热。
2. 麻醉前用药
麻醉前15~20 min开放静脉通路,静脉推注阿托品或盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）,建议根据患者的标准体质量给药,剂量为0.007 mg/kg,以抑制口腔和呼吸道腺体分泌,维持呼吸道通畅,降低在MECT过程中由于副交感神经兴奋及琥珀胆碱所致的短暂性心动过缓发生率。
3. 术中麻醉用药
3.1 建议采用短效麻醉药物
3.2 采用标准的麻醉用药剂量
按照患者的实际体质量静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg,待患者角膜反射消失（必要时追加合适剂量的丙泊酚20~30 mg）后静脉注射司可林0.7 mg/kg（必要时追加药物至总剂量1.5 mg/kg）,待患者肌肉松弛、腱反射消失或减弱后对其通电2~3 s。推注丙泊酚后的间隔期需静脉滴注一定量的复方电解质溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液,防止出现因麻醉药和肌松药混合而产生的不良反应。
4. 给予个体化通电量
在予以合适剂量的镇静药和肌松药的前提下,给予患者合适的个体化通电量（根据年龄、体质量、MECT次数、合并用药、症状等决定电击电量大小和通电时间）。评估MECT的有效性标准如下：脑电癫痫波发作时间< 15 s时患者对MECT的反应差;脑电癫痫波发作时间> 120 s时会引发患者的认知功能障碍;比较理想的脑电癫痫波发作时间是25 s。
5. 围术期液体管理
接受MECT的患者围术期不存在额外出血和液体丢失,另外因术前4 h口服清亮的碳水化合物,故不需要额外补充禁饮禁食丢失量。建议补充MECT期间每小时以及术后2 h内禁饮禁食期间的生理需要量,合计约500 mL的液体量,可以采用静脉滴注葡萄糖氯化钠溶液补充。
6. 围术期急性并发症的防治
6.1 心血管并发症
对于上述心血管并发症的防治措施包括：规范评估患者术前基础心脏疾病的程度、抗精神病药物的应用,规范麻醉前用药和麻醉管理流程;术中持续监测患者心率、血压和心电图;术后出现一过性的血压升高,甚至收缩压> 200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、持续时间不超过5 min的现象,一般不会引起并发症,不需要干预和治疗。如果术前合并缺血性心脏病或动脉瘤,收缩压> 180 mmHg的持续时间超过5 min,可以静脉注射β受体阻滞剂或乌拉地尔以降低心脏不良事件的发生风险。
6.2 嘴唇或舌头咬伤、牙齿脱落及关节脱位
加强术前访视,明确患者术前是否存在牙齿松动或佩戴义齿。术前取下义齿、保护松动牙齿。规范MECT的操作流程,术前常规置入合适的牙垫,待患者躯体痉挛完全结束方可取出,避免患者咬伤嘴唇或舌头[11]。
6.3 持续痉挛发作
MECT持续痉挛发作的发生率为1%~2%。持续超过180 s的痉挛发作会增加术后精神混乱或记忆损害的发生风险[12]。建议对于超过120 s的持续痉挛发作,应及时通过静脉给予丙泊酚、咪达唑仑等。
6.4 术后神经系统不良事件
6.5 术后苏醒延迟或低血糖
患者术前禁饮禁食时间过长,或术前合并糖尿病、糖耐量异常,可能会出现术后苏醒延迟或低血糖。建议于早上10时后行MECT的患者,术前4 h可口服清亮的碳水化合物,或者提前开放静脉通路,静脉滴注含糖液体且术后继续静脉滴注治疗。
6.6 骨骼肌肉并发症
传统电休克治疗后肌肉的强烈收缩痉挛会导致胸椎椎体压缩性骨折、长骨骨折、关节脱位、肌肉或者韧带损伤。而在镇静及肌松状态下接受MECT,患者出现上述骨骼肌肉严重并发症比较少见[17]。
6.7 麻醉中知晓
给予静脉全身麻醉药前意外给予肌松药,或镇静深度不足给予肌松药,较易出现麻醉中知晓。因此,标准的麻醉操作步骤、用药量及围术期麻醉深度监测（例如脑电双频谱指数）有利于预防麻醉中知晓。
6.8 恶性高热和高钾血症
恶性高热是一种少见但会危及生命的并发症,和吸入麻醉药及琥珀胆碱的应用有关。患者主要表现为肌肉强直、高热和酸中毒。髙钾血症与琥珀胆碱引发的肌束强直收缩有关,并且与患者术前合并烧伤、严重感染、长时间制动、肌肉萎缩、严重多发性神经病变及上下运动神经元损伤等风险因素密切相关[18]。因此,对于既往有家族性恶性高热的患者,建议使用非去极化肌松药,避免使用去极化肌松药琥珀胆碱。
7. 围术期保温
围术期应对患者覆盖足够的被褥,维持患者体温> 36 ℃,避免其发生上呼吸道感染。
8. 围术期反流误吸、术后误吸性肺炎和发热
去极化肌松药琥珀胆碱会引发分泌物增多、骨骼肌的去极化收缩和胃内压升高,丙泊酚镇静麻醉会引发分泌物增多,以及术前抑制分泌物分泌的阿托品或长托宁起效时间不充分等,可导致患者于MECT围术期的口腔分泌物及反流胃液进入下呼吸道,引起术后发热乃至肺炎。因此,需强调做好以下预防措施：①术前充分禁饮禁食,禁饮时间为4 h,禁食时间为8 h。②术前提前15~20 min给予减少分泌物分泌的药物如阿托品或者长托宁（0.007 mg/kg）。③围术期予面罩通气,必要时辅助口咽、鼻咽通气管或喉罩,避免胃扩张或胃肠胀气,降低胃液反流误吸的发生率。④床旁备好吸痰管和吸引管,MECT后即时及转出复苏室前吸引患者口腔和咽喉部分泌物以防止分泌物反流误吸。⑤患者转出复苏室前,必须严密评估其呼吸恢复情况,包括恢复吞咽咳嗽反射、潮气量大于5~6 mL/kg、呼吸频率8~10次/分、面罩或鼻导管吸氧血氧饱和度（SpO2）> 98%,以及口腔分泌物吸引干净等。⑥患者转入复苏室后必须严密观察复苏情况,常规予鼻导管吸氧,随时吸引口腔和咽喉部分泌物,维持SpO2 > 95%。Steward苏醒评分达到4分以上的患者方能离开麻醉复苏室转回病房[19-20]。
三、MECT术后ERAS流程
1. 及早拔管
术后及早拔除喉罩或口咽通气管等,患者呼吸恢复满意后将其转至复苏室接受进一步的复苏管理。
2. 及早恢复经口摄饮摄食
应避免因术后吞咽功能未完全恢复时进食而增加的窒息发生风险。术后患者神志及呼吸恢复满意,无谵妄躁动、头痛头晕、恶心呕吐等,观察2 h后无不适,可让其喝水或清亮液体,观察无呕吐、呛咳后再逐渐过渡到流质饮食和正常饮食。
3. 及早下床活动
术后患者从复苏室回到病房后建议其卧床休息60~120 min,并加强陪护和监护,降低撞伤和跌倒等意外事件的发生率。如观察患者无不适,则可让其尽早下床活动,以促进胃肠道功能、肺功能的恢复和降低术后肺部并发症的发生率。
4. 术后不良反应的监测
4.1 术后头痛
4.2 术后肌肉疼痛
MECT术后的肌肉疼痛也较常见,和去极化肌松药引发全身肌束收缩以及MECT术后肌肉痉挛有关。因此,在MECT围术期应加强监护,使用最低有效剂量的去极化肌松药,或应用非去极化肌松药,术前应用良好的肌松药和镇痛药可以降低术后肌肉疼痛的发生率。对于症状严重的患者可给予对乙酰氨基酚等NSAID药物以缓解症状。
4.3 术后恶心、呕吐
MECT术后恶心、呕吐的发生或与术后头痛相关,另外围术期去极化肌松药和氯胺酮的应用导致胃内压升高、围术期正压通气加重胃肠胀气等均容易引发术后恶心、呕吐。可以常规给予患者标准剂量的止呕药物预防术后恶心、呕吐,对于术后出现恶心、呕吐的患者可给予止呕药物治疗[23]。
4.4 术后短暂学习记忆力下降
MECT术后会出现短暂的学习记忆功能障碍,包括即时记忆消失和延迟记忆消失、顺行性遗忘和逆行性遗忘等,其严重程度与MECT的具体实施过程、个体差异性相关,随着原发疾病病情的好转,学习记忆功能障碍也会有所改善。
4.5 术后静脉炎或静脉损伤
1个MECT疗程需要行6~12次治疗,因此静脉血管在反复受到麻醉药物刺激后容易出现静脉炎、静脉损伤甚至药物外漏等。对此的防治措施包括：①提高静脉穿刺成功率、加强静脉留置针的管理;②术前给予阿托品或长托宁,确保静脉通路通畅,排除药物外漏的可能;③给予麻醉药前应再次确认静脉通路通畅,一旦出现药物外漏或注射部位周围皮肤严重发红、发白甚至肿痛等应立即停止给药,另外开放通畅的静脉通路。对于药物外渗严重的患者,先回抽或者挤出外渗药物,用30%硫酸镁湿敷,用2%利多卡因3 mL+地塞米松2 mg混合液在外渗区作环形封闭,然后用薄型泡沫敷料（爱立敷）等外贴72 h。
4.6 术后发热、肺部感染、神经性肺水肿、肺栓塞
四、总结与展望
基于ERAS理念的围术期管理模式自提出以来发展迅速,被广泛应用于手术相关科室,但目前将其应用于MECT围术期的相关研究有限。根据接受MECT患者的病情、麻醉和监测管理特点,制定个性化的ERAS管理流程和临床路径,有助于降低围术期并发症发生率,促进患者的康复和改善预后。展望未来,在ERAS不断发展更新和更多循证医学证据支持下,以及在多学科团队的共同努力下,MECT围术期的ERAS管理模式将会使更多接受该治疗的患者获益。