女性不孕原因中输卵管因素约占25%~30%,其中输卵管积水约占输卵管因素的30%[1]。而在所有接受体外受精-胚胎移植（IVF-ET））患者中,有10%~30%的患者存在输卵管积水。输卵管积水指因输卵管炎症、输卵管妊娠、子宫内膜异位症和输卵管肿瘤等疾病导致的输卵管内包裹着水样液体,在妇科临床较为常见。多项研究表明,输卵管积水患者的胚胎着床率和妊娠率比正常人低50%[2]。输卵管积水可能通过机械冲刷作用、子宫内膜容受性降低等机制导致患者妊娠失败。规范治疗可以减少约半数输卵管积水患者出现自然流产。对于输卵管积水也有多种治疗方法,但疗效不一。本文就输卵管积水对妊娠影响因素及治疗策略研究新进展进行综述,为临床中相关患者的治疗提供个体化选择,以达到降低自然流产率、提高妊娠成功率的目的。
一、输卵管积水影响妊娠结局的机制
1. 子宫内膜容受性标志物改变
2. 炎性因子异常升高
3. 输卵管积水病原体对妊娠的影响
二、输卵管积水的治疗
输卵管积水会影响胚胎着床而导致不孕,患者还可能发生流产、异位妊娠及死胎等不良妊娠结局。输卵管积水的治疗目的是消除积水、恢复输卵管正常的解剖结构及功能并缓解临床症状,对于病变严重、输卵管功能受损且难以恢复的输卵管积水患者可选用手术治疗。手术方式主要有腹腔镜输卵管造口术、输卵管切除术和宫腔镜输卵管栓塞术,部分学者也在研究输卵管积水抽吸术是否能应用于临床,国内亦有采用中西医结合治疗的报道。
1. 腹腔镜输卵管手术
腹腔镜输卵管手术包括输卵管造口术、输卵管切除术和双侧输卵管近端结扎远端造口术。郭艳等[12]对77例输卵管积水患者予腹腔镜手术治疗（Ⅰ、Ⅱ期输卵管积水行腹腔镜输卵管造口术,Ⅲ、Ⅳ期输卵管积水行腹腔镜输卵管切除术）并随访4年,术后行IVF-ET者或自然受孕者的妊娠率均达到50%以上,IVF-ET者的妊娠率略高于自然受孕者,但比较差异无统计学意义。龙梅等[13]进行的研究显示,腹腔镜输卵管切除术或者根部切断术在短期内对输卵管积水患者的卵巢储备功能均无明显影响,而经2种手术方式作预处理后的妊娠率均有所提高。Yoon等[14]进行的荟萃分析显示,输卵管切除术前后的雌二醇水平峰值、卵泡刺激素水平、获卵数相近,输卵管切除术前后的IVF-ET后妊娠率亦相近。但是王婉童等[15]报道,腹腔镜双侧输卵管切除术在一定程度上使卵巢储备功能下降,腹腔镜双侧输卵管近端结扎远端造口术中不同部位输卵管结扎者的IVF-ET妊娠率相近,输卵管切除术及输卵管结扎术+远端造口术者的术后妊娠结局亦无差异。胡启彩等[16]认为,腹腔镜输卵管切除术及结扎造口术处理输卵管积水均可改善IVF-ET结局,而腹腔镜输卵管切除术可能影响卵巢近期储备功能,但未影响卵巢远期储备功能。Wu等[17]对输卵管切除术与近端输卵管阻塞对卵巢储备影响进行分析,发现输卵管切除术在短期内对卵巢储备功能的损害较大,对卵巢储备功能的长期影响仍不确定。《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》指出,腹腔镜输卵管切除术与近端阻断术均为IVF-ET术前输卵管预处理的首选（推荐等级1A） [18]。2种术式仍是近年在治疗Ⅲ、Ⅳ期输卵管积水方面应用最多的术式。输卵管切除术对卵巢储备功能的影响目前仍有争议,因此临床工作中需要慎重选择。
2. 输卵管栓塞术
目前腹腔镜手术治疗输卵管积水效果较明确,但部分有腹部手术史的患者因输卵管积水复发仍无法妊娠。有研究者采用经X线或经宫腔镜操作的输卵管栓塞术治疗输卵管积水。2002年FDA通过了输卵管栓塞装置（Essure）的临床应用。2018年一项回顾性研究调查了26例有腹腔镜手术禁忌证的患者使用输卵管栓塞装置治疗输卵管积水相关不孕症,并与76例行腹腔镜行输卵管结扎术患者比较治疗后的妊娠结局,结果显示2种治疗方法的妊娠结局相似[19]。但该装置有栓塞失败、输卵管穿孔、慢性盆腔痛和盆腔炎症等不良反应。国内近年也有类似的弹簧圈栓塞材料（Tornado）,可通过非感染性炎症反应引起输卵管腔堵塞。张栩等[20]报道,宫腔镜输卵管栓塞术与腹腔镜输卵管切除或结扎术相比,手术成功率相似,而宫腔镜输卵管栓塞术的手术时间短、患者出血少、围术期并发症发生率低,安全性更高,且患者住院时间短、住院及手术费用低,具有良好的卫生经济学效益。最近章由生等[21]比较宫腔镜输卵管栓塞术与腹腔镜输卵管结扎术在不孕症患者冻融胚胎移植（FET）助孕中的效果,结果显示宫腔镜输卵管栓塞术者的手术时间较短,但是术后胚胎移植间隔时间、着床率、临床妊娠率、活产率均低于腹腔镜输卵管结扎术者,2组患者的住院总费用、早期流产率、晚期流产率比较差异均无统计学意义。上述研究显示,对于多次手术史、盆腔粘连严重、无法采用腹腔镜或开腹手术治疗的输卵管积水患者,可选择宫腔镜输卵管栓塞术治疗,以提高临床妊娠率和活产率,减少输卵管妊娠的发生率,但是不能将宫腔镜输卵管栓塞术作为输卵管积水的常规治疗方法。
3. 输卵管积水抽吸术
输卵管积水抽吸术是在取卵前或取卵时经阴道抽吸输卵管积水。然而研究显示,在卵母细胞取出时进行高强度的抽吸治疗对于患者的妊娠结果无明显的帮助。Melo等[22]对11项平行设计的随机对照试验（1386名参与者）进行总结分析,未有证据证明经阴道抽吸输卵管积水能改善临床妊娠率,但是在抽吸术后约有30%的患者出现输卵管积水的快速再积聚（即胚胎移植后的前2周内）。张君探等[23]分析在FET当日抽吸输卵管积水后移植囊胚对妊娠结局的影响,发现FET周期胚胎移植日抽吸输卵管积水后移植囊胚可获得与腹腔镜下近端结扎预处理者相近的妊娠率,方法更简便,且效果确切、安全性高,可作为新的良好的替代方案,但该结果尚待更多中心进行前瞻性研究验证。
4. 中西医结合治疗输卵管积水
国内有多位学者采用中西医结合方法治疗或中医结合手术治疗输卵管积水。何美秀等[24]报道寒温并用法治疗输卵管积水和盆腔包裹性积液起效快、临床疗效良好。陈弦等[25]报道输卵管积水患者在下腹腰背部可出现腧穴热敏现象,腧穴部位和病灶严重程度与热敏化表现形式的复杂性及敏感性存在相关性,亦与饱和灸量存在相关性。有研究者用中药加灸疗、壮药定痛饮灌肠配合壮医脐外环穴针灸治疗输卵管积水[26]。还有学者采用中药联合微创手术治疗输卵管积水,患者术后卵巢功能得到明显改善,有利于其自然受孕及提高IVF-ET的成功率[27]。在无明显禁忌证的情况下,中西医结合治疗输卵管积水可增加患者对治愈疾病的信心及减轻其不适症状,为临床输卵管积水的治疗提供更多选择方法。
5. 其他治疗
三、总结
综上所述,输卵管积水影响妊娠的机制众多,对于输卵管积水影响妊娠机制的探索仍然是目前生殖研究的热点,希望日后能在更多的研究中发现更多明确的机制,为输卵管积水患者提供更多的治疗选择。对于轻度输卵管积水,可选择手术造口治疗;对于中重度输卵管积水,可选择输卵管切除、近端结扎+远端造口等治疗方法。在指导输卵管积水患者腹腔镜术后适时妊娠方面,应充分考虑患者的不孕年限和输卵管病变程度,实现个体化治疗,以提高妊娠率。多项研究显示,盆腔输卵管轻度病变患者术后妊娠率约为50%,中度病变者术后妊娠率约为36%,重度病变者术后妊娠率仅为27%,可见随着盆腔输卵管病变程度加重,术后妊娠率呈下降趋势。但是严重输卵管积水,特别是所有计划接受IVF-ET的输卵管积水不孕妇女均应考虑腹腔镜手术治疗。腹腔镜手术中输卵管栓塞术与输卵管切除术疗效相似。如果患者由于盆腔粘连存在手术禁忌证,不能选用腹腔镜手术时,经宫腔镜弹簧圈栓塞术也可作为IVF-ET前处理输卵管积水的手段。经阴道抽吸积水是可行的治疗选择,但其有效性受到治疗后输卵管积水高复发率的限制。除此之外,输卵管积水患者也可选择中西医结合治疗,甚至可选择冲击波治疗等新治疗方法。为了让输卵管积水导致不孕的患者在治疗中获得良好效果,在选择治疗时不应仅局限于少部分治疗方法,在遵循指南及专家共识的情况下可根据个体化选择最适合患者的治疗方式,以改善患者的妊娠结局。