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近年的研究证实卵圆孔未闭（PFO）是成人头痛、头晕的常见原因,PFO可引起劳累后气促、心悸、心房颤动等,与不明原因的脑卒中、偏头痛、直立性低氧血症等有关[1]。但目前针对儿童的相关文献较少,且以头痛和（或）头晕为主诉的儿童PFO病例报道甚少。笔者现报道3例,并复习文献,以期增强临床医师特别是儿科医师对本病的认识,提高诊治水平。
病例资料
例1 患儿男,7岁10个月,2021年7月因反复头痛、头晕2年入本院。患儿于2年前无诱因出现反复头痛、头晕,以双侧太阳穴搏动性头痛为主,头痛为突然发作,每次持续数分钟至数小时不等,基本每日发作,约1~3次/日,无昼夜节律,其睡眠、学业受到严重影响,在家自服“布洛芬”后头痛可缓解。头晕与头痛非同时发作,患儿头晕时感天旋地转,约6~10次/日,偶伴恶心、呕吐。在此期间伴眼痒、打喷嚏、流脓涕,空气干燥时易出现鼻衄,上述症状可自行缓解。于当地医院行过敏原检查示尘螨、花粉等过敏,诊断为“过敏性鼻窦炎”,经治疗后流脓涕症状好转,接受舌下免疫治疗至今。曾行动态脑电图、颈椎X片、脑血管颈部血管彩色多普勒超声检查（彩超）、头颅MRI平扫+磁共振血管成像（MRA）+磁共振静脉造影（MRV）,均未见异常。为进一步明确诊断到本院就诊。入院体格检查示鼻窦区压痛,肺、心、腹及神经系统检查等未见异常。入院血常规、肝肾功能等检查未见异常。脑脊液常规、生化未见明显异常,脑脊液自身免疫性脑炎抗体阴性,脑脊液病原微生物高通量检测未检出明确致病原核微生物、病毒、真核微生物。外送粪便寄生虫全套（原虫类、蠕虫类）检测未见寄生虫。鼻内镜示鼻窦炎。心脏彩超示静息状态下三尖瓣反流（轻度）,左心室收缩功能正常。心脏右心声学造影示右向左分流（RLS）声像（中量）,考虑心内分流可能性大（图1A）。经颅多普勒超声（TCD）发泡试验示阳性、支持RLS（固有型、大量,28个微栓子信号）。患儿家属要求办理出院,随后带患儿至北京某医院就诊。该院心脏彩超示PFO（1.7 mm）,诊断为无先兆偏头痛合并PFO,其后对患儿实施卵圆孔封堵术治疗,术程顺利。术后随访至撰稿日（2022年3月10日）,患儿无再出现头痛、头晕。
例2 患儿男,10岁7个月,2021年6月因头痛3个月、头晕5 d入本院。患儿于3个月前无明显诱因出现头痛,为双侧颞部刺痛,持续时间为数十秒至数分钟不等,晨起及夜间较为剧烈,约3~4次/日,无眼花、重影、黑矇、幻听等。5 d前患儿出现头晕,表现为短暂性意识丧失,无天旋地转,持续时间数分钟至十数分钟不等,约1~2次/日。曾于外院就诊,经鼻咽喉镜检查诊断为“鼻炎”。头颅MRA+MRV示双侧大脑前动脉共干,右侧丘脑纹状体静脉较对侧略增粗,左侧横窦、乙状窦及颈内静脉较对侧稍细,考虑先天发育异常。腰椎穿刺测压+全脑血管造影术示右侧横窦、乙状窦显影正常,左侧横窦纤细、乙状窦显影正常,余静脉窦未见狭窄。予患儿口服盐酸氟桂利嗪胶囊2周,其头痛症状无明显缓解,遂到本院就诊。入院体格检查、血常规、肝肾功能等未见异常。腰椎穿刺示脑脊液压力、常规、生化、细菌真菌结核涂片、自身免疫性脑炎相关抗体未见异常。动态脑电图正常。动态心电图示窦性心律不齐;房性逸搏、房性逸搏心律。心脏彩超示静息状态下未见明显异常血流,左心室收缩功能正常。右心声学造影示RLS声像（少量）,考虑为PFO（图1B）。TCD发泡试验示阳性（固有型、大量,32个微栓子信号）。经食管超声心动图（TEE）示房间隔隐约有回声分离,分离宽度1.1 mm,长度5.3 mm（图1D）,诊断为PFO。住院期间,患儿诉头晕,性质同前,无明显头痛,头晕发作时的血气分析无明显异常。予患儿口服硫酸氢氯吡格雷片（波立维）并同意其带药出院,出院后随访至撰稿日（2022年3月10日）,患儿仍有头晕,无明显头痛,未规律用药。
例3 患儿男,7岁4个月,2021年7月因反复头晕、呕吐4年余入本院。患儿于4年余前无明显诱因出现头晕,伴呕吐胃内容物、非喷射性,10余次/日,呕吐后头晕稍好转,无天旋地转,无头痛、步态不稳,无发热,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。于当地医院治疗后好转（具体不详）。此后反复出现头晕、呕吐,症状同前,3~5次/年,每次持续3~5 d,夏季发作较频繁。头颅MRI示左侧颞极小蛛网膜下腔囊肿,全组副鼻窦炎。脑电图、头颅CT及上消化道造影未见异常。为进一步诊治来本院就诊。入院体格检查、血常规、肝肾功能等未见异常。听力检查和前庭功能检查正常。鼻内镜示变应性鼻炎、鼻中隔偏曲。直立倾斜试验阴性。心脏彩超未见明显心脏形态学改变或异常血流,左心室收缩功能正常。右心声学造影示心外分流声像（肺动静脉瘘或肺动静脉畸形可能,少量,图1C）。TCD发泡试验阳性（固有型、小量,1个微栓子信号）,考虑PFO。头晕发作时的血气分析无明显异常。临床诊断为PFO。患儿出院后口服阿司匹林片治疗,规律用药,随访至撰稿日（2022年3月10日）无再诉头晕、呕吐。
讨论
头痛、头晕是儿童和青少年常见的躯体症状,因其诊断缺乏客观生物学指标,且儿童不能准确理解和描述头痛和头晕的性质,给诊断带来一定困难,容易误诊和漏诊PFO。本文3例患儿均接受了右心声学造影及TCD发泡试验,例1在外院接受心脏彩超进一步确诊PFO并接受了卵圆孔封堵术,例2经TEE确诊PFO,例3综合右心声学造影及TCD发泡试验等检查结果临床诊断为PFO。
卵圆孔是胎儿期左右心腔之间的血流通道。若3岁以后仍未闭合即称为PFO。PFO是最常见的RLS先天性心脏病,约95%的RLS由PFO引起,可在20%~30%的成年人中检测到PFO[2]。PFO是成人头痛、头晕的常见病因,有先兆偏头痛人群PFO的患病率为41%~62%（荟萃分析为56%）[3]。有先兆偏头痛的儿童和青少年中PFO的患病率明显高于无先兆偏头痛者和正常者。儿童和青少年有先兆偏头痛被确定为PFO的重要预测因素[4-5]。根据国际头痛疾病分类第2版（ICHD-Ⅱ）儿童偏头痛的诊断标准,例1符合无先兆偏头痛[6]。目前关于PFO引发偏头痛的机制仍然是推测性的,一种假设是短暂的低氧血症,血液从右向左的心内分流通过PFO在大脑中引起微梗死,导致偏头痛;另一种假设是原本在肺内被筛出的血液成分,随血液从右心房分流到左心房,绕过肺血管床并直接流向眼睛和大脑,它们可能成为血管收缩剂引发偏头痛。
当前临床常用的PFO检测方法包括经胸超声心动图、TEE、TCD发泡试验、右心声学造影等,常规经胸超声心动图筛查特异度高,但易受胸肺干扰,故灵敏度较低[7]。TEE是PFO临床诊断的“金标准”,但操作技术要求高,舒适性差,有很大的局限性。TCD发泡试验是一种间接筛查PFO的方法,特异度为93%,是诊断RLS的高灵敏度和特异度的检查方法,其原理是注射后激活的生理盐水流经心脏,如果在大脑中动脉处发现微栓子信号,可判断房间隔处发生了RLS[8]。参照1999年威尼斯会议TCD监测分级标准：记录TCD发泡试验过程中出现的微栓子信号的数量,Ⅰ级为无微栓子信号;Ⅱ级为1~10个微栓子信号;Ⅲ级为11~25个微栓子信号,但雨帘尚未形成;Ⅳ级微栓子信号 > 25个,形成雨帘[9]。其中Ⅱ~Ⅳ级为阳性结果,表示存在RLS。右心声学造影与TCD发泡试验均通过Valsalva动作进行检测,该动作能提高右心压力,增大左右心房间压力差,加大卵圆孔开放率与面积,提高微栓子产生数量,从而提高检测灵敏度。因此,将右心声学造影及TCD发泡试验应用于检查头痛、头晕患儿有助于早期发现PFO及相关异常,而且舒适度较高、可提高患儿家属的满意度,值得推广应用。
卵圆孔通常于出生后1年达到解剖性闭合。研究显示,新生儿期卵圆孔直径< 5.0 mm的儿童其卵圆孔在2岁前大部分能闭合,因此提示PFO的复查时机在2岁比较合适。而对于新生儿期卵圆孔直径 ≥5.0 mm的患儿,即使未出现相关症状,仍应在2岁时复查经胸超声心动图,如仍未闭合,应长期随访,适时治疗[13]。根据欧洲指南,不建议对PFO患者采取初级预防措施预防隐源性卒中;二级预防措施包括药物治疗（抗血小板药物和抗凝剂）以及在不良事件发生后经导管或手术闭合PFO,以防止短暂性脑缺血发作或脑卒中复发[14⇓-16]。暂时没有证据表明需要在无症状儿童中封堵卵圆孔或使用抗血小板药物和抗凝剂。2015年的《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》推荐难治性或慢性偏头痛合并PFO且存在中至重度RLS的情况可以作为卵圆孔封堵术的适应证[17]。因此,应根据个体情况、详细评估每位患者的风险和获益情况选择相应的治疗方法。
综上所述,儿童头痛、头晕的原因,除了常见的病因外,尚需要考虑少见的病因如PFO等。临床医师尤其是儿科医师应加深对PFO的认识和重视程度,才能使该病患儿得到及时正确的诊治。