近年来，血液肿瘤患儿的治愈率显著增加，在发达国家，急性淋巴细胞白血病（ALL）5年生存率已超过90%，急性髓系白血病（AML）的长期生存率也达到70%[1-2]。然而，由于疾病本身和反复化学治疗导致免疫抑制和皮肤黏膜屏障破坏、住院时间长，感染和脓毒症已成为血液肿瘤患者的主要并发症[3]。粒细胞缺乏伴发热和患儿脓毒性休克的发生率为6%~7%，病死率高达37.5%[4-5]。该类患儿发生感染时病灶多不明确，尽管早期接受预防性抗感染治疗，血流感染仍然是化学治疗过程中的主要感染形式，且病情进展迅猛，严重威胁着患儿的生命。本研究旨在探讨儿童急性白血病合并脓毒性休克血培养的病原菌情况及临床特点，为临床决策提供参考。
对象与方法
一、研究对象
选取中山大学孙逸仙纪念医院儿科2012年3月至2021年3月收治的急性白血病合并脓毒性休克患儿中血培养阳性者为研究对象，回顾性分析其病原菌构成及临床特征。纳入标准：①28 d < 年龄< 18 岁，被确诊为ALL或AML;②合并脓毒性休克时，双侧或单侧血培养阳性。排除标准：病历资料不齐全。本研究获得中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准（批件号：SYSEC-KY-KS-2021-163），豁免患者知情同意。
二、临床资料收集
收集患儿的以下资料：性别、年龄、基础疾病、治疗阶段、脓毒性休克发生前住院时间、粒细胞缺乏时间、发热持续时间、抗菌药物暴露时间、原发感染灶、脓毒性休克发生时生命体征、发生24 h内病情严重程度、感染指标及病原学结果、主要治疗、临床结局等。
三、诊断标准及检测/评分项目
脓毒性休克指严重感染导致的心血管功能障碍（包括低血压，需要血管活性药物治疗或灌注受损）[6]。粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞<0.5×109/L或预计在接下来48 h内降至< 0.5×109/L。发热指单次测定腋温 ≥38.0 ℃或腋温 ≥37.7 ℃持续超过1 h。对于住院期间反复发热者，休克前发热持续时间指上次体温正常72 h后再次出现发热至休克发生的时间。对以下项目进行检测/评分：多重耐药菌（MDRO）、儿童序贯器官衰竭评分（pSOFA）、小儿危重病例评分（PCIS）、血管活性药物评分（VIS）[7⇓⇓-10]。脓毒性休克发生24 h内进行过多次检测/评估时，取检测/评估的最差值进行统计。
四、血培养
血培养采用双侧双瓶法，在第1次静脉应用抗菌药物或者重新调整抗菌药物前，同时通过中心静脉导管和对侧外周静脉采集血标本5 mL进行需氧菌和厌氧菌培养。
五、统计学处理
应用SPSS 22.0进行数据处理，正态分布定量资料采用 表示，组间比较采用t检验;非正态分布定量资料用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验;定性资料以率（%）表示，组间比较采用Fisher确切概率法。单因素分析中P < 0.05的变量，采用逐步向前法（引入标准为0.05，剔除标准为0.10），建立logistic回归模型，计算研究因素与死亡的OR及其95%CI。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般情况
共70例急性白血病患儿发生脓毒性休克，其中44例（62.9%）被纳入本研究，年龄为（7.0±4.0）岁，包括男24例、女20例，ALL 35例、AML 9例。除3例患儿接受造血干细胞移植术外，其余均接受强化学治疗，脓毒性休克主要发生于诱导缓解阶段（27/41，65.9%）。42例（95.5%）存在粒细胞缺乏，粒细胞缺乏持续时间为（13.7±11.1）d。无放弃治疗或自动出院者。
二、病原菌构成及其耐药性
44例中39例为单一细菌、3例同时合并2种细菌、2例为真菌感染。共培养出细菌45株，包括革兰阴性菌（G-菌）33株、革兰阳性菌（G+菌）12株，见表1。除3例枯草芽孢杆菌、1例产黑素普雷沃菌因美国临床和实验室标准协会（CLSI）抗菌药物敏感性试验执行标准中没有相应药物标准外，MDRO占48.9% （22/45）。2012年3月至2017年3月，21株细菌中G-菌占76.2%（16/21），总体耐药率为52.4%（11/21）。最常见G-菌为铜绿假单胞菌（5/16，31.3%），其次为肺炎克雷伯菌（3/16，18.8%）、大肠埃希菌（2/16，12.5%）及嗜麦芽寡养单胞菌（2/16，12.5%）。2017年4月至2021年3月，病原菌同样以G-菌为主（17/24，70.8%），总体耐药率为45.8%（11/24）。G-菌以大肠埃希菌（4/17，23.5%）、铜绿假单胞菌（3/17，17.6%）、嗜麦芽寡养单胞菌（3/17，17.6%）、肺炎克雷伯菌（1/17，5.9%）常见。分析比较不同研究年限的病原菌耐药率及其构成，比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。主要G-菌和G+菌的耐药性分别见表2、3。
表1 急性白血病合并脓毒性休克患儿病原菌构成情况 |
| 病原菌 | 菌株数 | 构成比/% | 病原菌 | 菌株数 | 构成比/% |
|---|---|---|---|---|---|
| G-菌 | 33 | 70.21 | G+菌 | 12 | 25.53 |
| 铜绿假单胞菌 | 8 | 17.02 | 表皮葡萄球菌 | 2 | 4.26 |
| 大肠埃希菌 | 6 | 12.77 | 缓症链球菌 | 2 | 4.26 |
| 嗜麦芽寡养单胞菌 | 5 | 10.64 | 金黄色葡萄球菌 | 2 | 4.26 |
| 肺炎克雷伯菌 | 4 | 8.51 | 溶血葡萄球菌 | 2 | 4.26 |
| 枯草芽孢杆菌 | 3 | 6.38 | 屎肠球菌 | 1 | 2.13 |
| 鲍曼不动杆菌 | 1 | 2.13 | 人葡萄球菌人亚种 | 1 | 2.13 |
| 脑膜脓毒性黄杆菌 | 1 | 2.13 | 沃氏葡萄球菌 | 1 | 2.13 |
| 产黑素普雷沃菌 | 1 | 2.13 | 肺炎链球菌 | 1 | 2.13 |
| 黏质沙雷菌 | 1 | 2.13 | 真菌 | 2 | 4.26 |
| 嗜水气单胞菌 | 1 | 2.13 | 热带念珠菌 | 1 | 2.13 |
| 克氏柠檬酸杆菌 | 1 | 2.13 | 未分类 | 1 | 2.13 |
| 人苍白杆菌 | 1 | 2.13 |
表2 急性白血病合并脓毒性休克患儿主要G-菌对抗菌药物的耐药性 |
| 抗菌药物 | 铜绿假单胞菌（8株） | 大肠埃希菌（6株） | 嗜麦芽寡养单胞菌（5株） | 肺炎克雷伯菌（4株） | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| S | R | ND | S | R | ND | S | R | ND | S | R | ND | ||||
| TZP | 6 | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 0 | 0 | 5 | 4 | 0 | 0 | |||
| TIM | 1 | 2 | 5 | 0 | 0 | 6 | 2 | 3 | 0 | 0 | 0 | 4 | |||
| SCF | 4 | 2 | 2 | 3 | 1 | 2 | 0 | 0 | 5 | 4 | 0 | 0 | |||
| CAZ | 5 | 1 | 2 | 5 | 1 | 0 | 2 | 3 | 0 | 3 | 1 | 0 | |||
| FEP | 6 | 1 | 1 | 4 | 2 | 0 | 0 | 0 | 5 | 4 | 0 | 0 | |||
| IPM | 6 | 2 | 0 | 5 | 1 | 0 | 0 | 5 | 0 | 4 | 0 | 0 | |||
| MEM | 5 | 2 | 1 | 5 | 1 | 0 | 0 | 5 | 0 | 2 | 0 | 2 | |||
| LEV | 7 | 1 | 0 | 0 | 6 | 0 | 5 | 0 | 0 | 4 | 0 | 0 | |||
| TGC | 0 | 0 | 8 | 5 | 0 | 1 | 0 | 0 | 5 | 1 | 0 | 3 | |||
| SXT | 0 | 1 | 7 | 1 | 4 | 1 | 5 | 0 | 0 | 2 | 2 | 0 | |||
注：TZP为哌拉西林/他唑巴坦;TIM为替卡西林/克拉维酸;SCF为头孢哌酮/舒巴坦：CAZ为头孢他啶;FEP为头孢吡肟;IPM为亚胺培南;MEM为美罗培南;LEV为左氧氟沙星;TGC为替加环素;SXT为复方新诺明;S为敏感;R为耐药;ND为未针对该抗菌药物进行药物敏感性试验。 |
表3 急性白血病合并脓毒性休克患儿主要G+菌对抗菌药物的耐药性 |
| 抗菌药物 | 表皮葡萄球菌（2株） | 金黄色葡萄球菌（2株） | 溶血葡萄球菌（2株） | 缓症链球菌（2株） | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| S | R | S | R | S | R | S | R | ND | ||||
| P | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | 2 | 1 | 0 | 1 | |||
| OX | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | 0 | 2 | |||
| DA | 1 | 1 | 0 | 2 | 2 | 0 | 2 | 0 | 0 | |||
| TEC | 2 | 0 | 2 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 2 | |||
| VA | 2 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 0 | |||
| LZD | 2 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 0 | |||
| LEV | 0 | 2 | 2 | 0 | 0 | 2 | 1 | 1 | 0 | |||
| TGC | 2 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 2 | |||
注：P为青霉素;OX为苯唑西林;DA为克林霉素;TEC为替考拉宁;VA为万古霉素;LZD为利奈唑烷;LEV为左氧氟沙星;TGC为替加环素;S为敏感;R为耐药;ND为未针对该抗菌药物进行药物敏感性试验。 |
三、感染部位及药物使用情况
四、G-菌与G+菌感染患儿临床特征比较
剔除3例同时感染2种细菌及2例真菌感染的患儿，比较39例单一细菌感染患儿的临床特征，结果显示：G-菌组（29例）较G+菌组（10例）脓毒性休克前抗菌药物暴露时间更长（Z = -1.988，P = 0.047）。脓毒性休克发生前住院时间、粒细胞缺乏时间及发热持续时间、原发感染灶、休克发生时生命体征、感染指标、24 h内病情严重程度（包括pSOFA、PCIS、VIS评分）、儿童重症监护室（PICU）住院时间、主要治疗、28 d内死亡率等方面2组比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表4。
表4 G-菌与G+菌感染患儿临床特征比较 |
| 项 目 | G-菌组（29例） | G+菌组（10例） | 统计量 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 男性/例（%） | 17（58.6） | 4（40.0） | — | 0.465 |
| 年龄/岁 | 6.6±3.9 | 8.5±4.1 | -1.342 | 0.188a |
| 基础疾病/例（%） ALL AML | 23（79.3） 6（20.7） | 9（90.0） 1（10.0） | — | 0.653a |
| 脓毒性休克前状态 原发病缓解/例（%） 住院时间/d 粒细胞缺乏时间/d 发热持续时间/d 抗菌药物暴露时间/d | 11（37.9） 24.5±12.8 10.0（6.0，18.5） 1.0（0.4，5.0） 6.0（1.0，21.5） | 5（50.0） 21.2±15.8 14.5（5.8，23.5） 2.0（0.5，4.5） 1.0（0，9.5） | — 0.650 -0.821 -1.988 | 0.711a 0.520 0.412a 0.747a 0.047 |
| 脓毒性休克前可识别感染灶/例（%） 肺部 消化道 皮肤黏膜 泌尿系统 | 18（62.1） 10（34.5） 4（13.8） 1（3.4） | 5（50.0） 3（30.0） 0（0） 0（0） | — — — — | 0.711a 1.000a 0.556a 1.000a |
| 脓毒性休克发生时的生命体征 体温/℃ | 39.4±0.9 | 39.0±0.9 | 1.137 | 0.263 |
| 呼吸/（次/分） | 35.4±12.5 | 34.4±12.3 | 0.222 | 0.825 |
| 心率/（次/分） | 153.0±29.6 | 138.7±27.4 | 1.341 | 0.188 |
| 平均动脉压/mmHg | 47.3±8.0 | 49.8±7.5 | -0.858 | 0.397 |
| CRP/（mg/L） | 144.3（85.2，200） | 77.0（14.2，188.6） | -1.921 | 0.055 |
| 降钙素原/（ng/mL） | 19.3（2.8，58.9） | 4.2（1.0，20.9） | -1.737 | 0.082 |
| 初始乳酸/（mmol/L） | 3.3（1.6，7.8） | 2.5（0.8，5.0） | -0.889 | 0.374 |
| MDRO/例（%） | 14（48.3） | 5（50.0） | — | 1.000 |
| 24 h pSOFA /分 | 8.0（7.0，12.0） | 8.0（6.5，11.3） | -0.617 | 0.538 |
| 24 h PCIS/分 | 78.0±8.2 | 81.4±8.7 | -1.116 | 0.272 |
| 24 h VIS /分 | 35.0（10.0，84.0） | 50.0（10.0，82.5） | -0.129 | 0.897 |
| 血管活性药物疗程/d | 2.0（0.8，5.5） | 3.0（1.8，4.5） | -0.438 | 0.661 |
| 变力扩血管药/例（%） | 4（13.8） | 1（10.0） | — | 1.000a |
| 有创机械通气/例（%） | 13（44.8） | 2（20.0） | — | 0.263a |
| 血液净化/例（%） | 4（13.8） | 0（0） | — | 0.556a |
| PICU住院时长/d | 2.0（0.4，8.0） | 1.4（0，12.0） | -0.696 | 0.486 |
| 28 d内死亡/例（%） | 10（34.5） | 3（30.0） | — | 1.000a |
注：pSOFA为儿童序贯器官衰竭评分;PCIS为小儿危重病例评分;VIS为血管活性药物评分;1 mmHg = 0.133 kPa;a采用Fisher确切概率法。 |
五、MDRO感染高危因素
39例单一细菌感染患儿中3例枯草芽孢杆菌未行药物敏感性试验，其余36例中有19例为MDRO感染。比较MDRO（19例）与非MDRO（17例）患儿资料，前者发生休克前住院时间及抗菌药物使用时间更长（t = -2.203，P = 0.035;Z = -2.099，P = 0.036）见表5。进一步行多因素logistic回归分析示休克前住院时间是患儿发生MDRO感染的独立危险因素（P = 0.045，OR = 1.059，95%CI：1.001~1.121）。
表5 MDRO感染与非MDRO感染患儿主要临床特征比较 |
| 项 目 | MDRO组（19例） | 非MDRO组（17例） | 统计量 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 基础疾病为ALL/例（%） 原发病缓解/例（%） | 15（78.9） 5（26.3） | 14（82.4） 8（47.1） | — — | 1.000a 0.299a |
| 脓毒性休克前 住院时间/d 粒细胞缺乏时间/d 发热持续时间/d 抗菌药物暴露时间/d | 27.8±13.7 13.0（5.0，24.0） 3.0（0.5，4.5） 5.0（0.8，25.5） | 18.1±12.7 10.0（6.0，19.0） 1.5（0.5，5.8） 1.0（0.3，10.8） | -2.203 -0.396 -0.254 -2.099 | 0.035 0.692 0.799 0.036 |
| 24 h pSOFA/分 | 11.0（8.0，13.0） | 8.0（7.3，12.0） | -0.448 | 0.654 |
| 24 h PCIS/分 | 78.0（68.0，80.0） | 77.0（74.5，80.0） | -0.814 | 0.416 |
| 24 h VIS/分 | 80.0（35.0，121.3） | 52.5（15.0，84.5） | -0.492 | 0.626 |
| 血管活性药物疗程/d | 2.0（0.2，6.0） | 3.5（2.0，6.8） | -1.675 | 0.094 |
| 变力扩血管药/例（%） | 2（10.5） | 2（11.8） | — | 1.000a |
| 有创机械通气/例（%） | 8（42.1） | 6（35.3） | — | 0.742a |
| 血液净化/例（%） | 2（10.5） | 2（11.8） | — | 1.000a |
| PICU住院时长/d | 2.0（0.4，12.5） | 5.0（0.9，11.3） | -0.783 | 0.434 |
| 28 d内死亡/例（%） | 7（36.8） | 6（35.3） | — | 1.000a |
注：pSOFA为儿童序贯器官衰竭评分;PCIS为小儿危重病例评分;VIS为血管活性药物评分;a采用Fisher确切概率法。 |
讨论
儿童血液肿瘤预后的显著改善得益于诊疗技术的飞速发展。然而由于原发病本身及强化学治疗、留置中心静脉导管、长期住院等因素，血液肿瘤患儿是发生血流感染和脓毒性休克的高危人群，其病死率显著高于无基础疾病者[5]。因此对急性白血病合并脓毒性休克患儿的血培养病原体监测及分析具有重要意义。
本研究结果显示，急性白血病合并脓毒性休克患儿的主要病原菌为G-菌，且以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、嗜麦芽寡养单胞菌等条件致病菌多见，与既往研究结论一致[12]。然而近年来G+菌感染率也呈进行性升高趋势[13]。病原菌分布差异可能与地域、研究年限、抗菌药物选择习惯等因素有关，也受基础疾病、粒细胞缺乏严重程度影响[5,14]。G-菌与G+菌生理特性不同，决定了彼此致病机制的差异。传统观念认为，G-菌感染引起的脓毒性休克发生较早，且多表现为低排高阻性休克。然而本研究显示，G-菌与G+菌引起的脓毒性休克，其临床表现在急性白血病患儿这个特殊群体中的差异并不明显，因此在发生脓毒性休克时临床医师难以根据临床特征直接判断病原菌种类，决策难度大。
据文献报道，病原体种类因住院时间长短而异，A组链球菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌的中位发病时间均为入院后2 d，而大肠埃希菌和铜绿假单胞菌则超过15 d、肺炎克雷伯菌超过30 d[15]。相较于敏感菌，发生耐药的金黄色葡萄球菌、凝血酶阴性葡萄球菌血流感染时中位住院时间更长。可见，住院时间越长，发生条件致病菌和MDRO感染可能性越大。本研究中93.2%为医院获得性感染，且脓毒性休克主要发生于诱导缓解等化学治疗阶段，休克前住院时长是急性白血病患儿发生MDRO感染的独立危险因素，住院时间越长，发生MDRO的风险越高。此外，近90 d内是否接受过3种及以上抗菌药物治疗、既往有无MDRO定植或感染史等，也可能是MDRO感染的影响因素，本研究还有待于纳入更多临床相关指标以得出更为确切的结论。MDRO感染与非MDRO感染患儿的临床结局无差异，可能与样本量少，病原菌及药物敏感性试验结果回报前均采用了早期、强效、联合的初始经验性治疗等因素有关。
早期不恰当的经验性抗菌药物治疗也是导致感染MDRO的重要因素[16]。朱国庆等[17]认为，G-菌与G+菌比例大致相同，常用的碳青霉烯类、糖肽类以及哌拉西林钠/他唑巴坦钠等酶抑制剂复合物类药物仍具有较好效果。在本中心，无论是骨髓抑制期静脉抗菌药物暴露，还是脓毒性休克发生时的经验性抗感染治疗，都是以联合用药为主，其中碳青霉烯类及糖肽类的应用率最高。在初始经验性治疗前，需进行耐药性危险因素评估，包括患儿有无耐药病原菌定植或感染病史、是否接触过广谱抗菌药物等。初始经验性治疗后，应根据病情严重程度、确诊的病原菌以及患儿对初始治疗的反应等综合判断，及时调整抗菌药物。当病原菌不明且病情恶化时，需重新诊断再评估，同时还应考虑耐药G-菌、耐药G+菌以及真菌、病毒等病原体感染可能，并根据相应指南调整治疗方案[11,18-19]。
综上所述，急性白血病合并脓毒性休克患儿血培养病原菌以G-菌为主，临床特征与G+菌无明显差异，住院时间越长，发生MDRO感染风险越高。本研究的局限性在于：①单中心回顾性研究易产生选择偏倚及回忆偏倚;②样本量少，不能更加客观、准确地反映病原菌构成及耐药性变迁情况。如何监测细菌流行病学、有效合理选用抗生素尚需要扩大样本量，开展更多的多中心、前瞻性临床研究。