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文章视频简介
阴道助产术是在紧急情况下为保障母婴安全使用器械缩短第二产程、快速分娩胎儿的产科常见手术。但阴道助产术可能增加产妇产后出血、产道损伤、新生儿硬膜下出血及颅骨骨折等的发生风险，也可能导致产妇盆底肌肉的损伤，增加产妇未来盆底功能障碍性疾病的发生风险[1]。盆底功能障碍性疾病是因盆底组织本身缺陷、退化、损伤及功能障碍而造成盆腔器官移位或功能异常的一系列病变，是影响中老年女性身心健康及生活质量的公共卫生问题，分娩是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素。本研究通过回顾性分析345例产妇的临床资料，采用盆底肌力评定及超声评估，分析对比自然分娩和阴道助产对产后女性盆底肌力的影响，为指导产后盆底功能的康复提供参考。
对象与方法
一、研究对象
研究开始前，基于α = 0.05、β = 0.20（双侧检验），参考文献[2]，通过PASS 11计算总样本量至少需要60例，收集2018年1月至2021年12月在本院使用Kiwi Omni胎头吸引器助产者130例（吸引器助产组）、使用Simpson产钳助产者45例（产钳助产组），收集同时在本院自然分娩者170例为对照组。纳入标准：单胎妊娠、初产妇、孕37~42周、胎儿头位，顺产、胎吸或钳产者。排除标准：同时使用2种助产方式者，会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤者，Valsalva动作不满意者，长期便秘或慢性咳嗽者，临床资料不完整者。本研究经医院伦理委员会批准（批件号：中大附三医伦[2022]02-195-01），患者均已签署知情同意书。
二、方法
1. 临床资料的收集
收集各组产妇的年龄、产前BMI、孕期、孕期增重和新生儿体质量。
2. 产后盆底肌力检测
在产妇产后 6~12周采用盆底肌肉刺激治疗仪（PHENIX U2）检测盆底肌力，由特定人员测定产妇的盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌力。采用美国GE Voluson E8超声诊断仪、三维容积探头进行盆底超声检查。检查前嘱患者排尿及排便，由超声科医师记录静息状态下膀胱颈的位置及Valsalva动作下膀胱颈位置，两者之间的差值为膀胱颈移动度;观察有无膀胱膨出;测量Valsalva动作下肛提肌裂孔最大面积，在盆底收缩状态下观察肛提肌的连续性，以肛管横切面为起始切面，取肛管容积，使用超声断层成像模式分析肛门括约肌损伤。诊断标准：盆底肌Ⅰ类及Ⅱ类肌力<Ⅲ级肌力定为肌力异常。将Valsalva动作下膀胱颈移动度> 25 mm及肛提肌裂孔面积> 25 cm2定义为异常[3]。
三、统计学处理
应用SPSS 22.0处理数据。正态分布的计量资料以 描述，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验;非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用秩和检验，两两比较采用Bonferroni法校正，即P < 0.05/3 = 0.017为差异有统计学意义。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，两两比较同样采用Bonferroni法校正检验水准。采用Kappa一致性检验比较2种检查方法结果的一致率。α = 0.05。
结果
一、3组产妇的一般资料比较
3组产妇的年龄、产前BMI、孕期、孕期增重和新生儿体质量比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。见表1。
表1 3组产妇的一般资料比较 |
| 组 别 | 例数 | 年龄/岁 | 产前BMI/（kg/m2） | 孕期/d | 孕期增重/kg | 新生儿体质量/kg |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 吸引器助产组 | 130例 | 29（27，31） | 25.1（23.4，26.7） | 279（274，283） | 13.71±3.72 | 3.15（2.90，3.45） |
| 产钳助产组 | 45例 | 29（27，31） | 25.2（24.0，27.0） | 278（275，282） | 13.73±3.11 | 3.15（2.95，3.42） |
| 自然分娩组 | 170例 | 28（27，30） | 24.7（23.5，26.7） | 277（273，281） | 13.97±3.38 | 3.10（2.95，3.35） |
| F/H值 | 5.597 | 1.063 | 4.411 | 0.222 | 0.310 | |
| P值 | 0.061 | 0.588 | 0.110 | 0.801 | 0.856 |
二、3组产妇的盆底肌力损伤情况比较
3组产妇的盆底肌力异常率比较差异有统计学意义（χ2 = 7.577，P < 0.05），其中产钳助产组盆底肌力异常率高于自然分娩组（χ2 = 6.789，P < 0.017），其余组间两两比较差异均无统计学意义（P均> 0.017）。见表2。
表2 3组产妇的盆底肌力损伤情况比较[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | 正常 | 异常 |
|---|---|---|---|
| 吸引器助产组 | 130 | 36（27.7） | 94（72.3） |
| 产钳助产组 | 45 | 7（15.6） | 38（84.4）a |
| 自然分娩组 | 170 | 61（35.9） | 109（64.1） |
注：与自然分娩组比较，aP < 0.017。 |
三、3组产妇的盆底三维超声参数比较
3组产妇的膀胱颈移动度增大、膀胱膨出、肛提肌裂孔面积增大和肛门括约肌损伤发生率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。肛提肌损伤的总发生率为14.5%（50/345），3组的肛提肌损伤发生率比较差异有统计学意义（P < 0.001），其中产钳助产组的肛提肌损伤发生率高于自然分娩组（χ2 = 59.645，P < 0.001）和吸引器助产组（χ2 = 27.719，P < 0.001），吸引器助产组的肛提肌损伤发生率高于自然分娩组（χ2 = 21.719，P < 0.001）。见表3。
表3 3组产妇的盆底三维超声参数比较[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | 膀胱颈移动度增大 | 膀胱膨出 | 肛提肌裂孔面积增大 | 肛提肌损伤 | 肛门括约肌损伤 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 吸引器助产组 | 130 | 99（76.2） | 96（73.8） | 39（30.0） | 25（19.2）ab | 0（0） |
| 产钳助产组 | 45 | 32（71.1） | 34（75.6） | 13（28.9） | 20（44.4）a | 3（6.7） |
| 自然分娩组 | 170 | 138（81.2） | 134（78.8） | 55（32.4） | 5（2.9） | 1（0.6） |
| χ2值 | 2.500 | 1.043 | 0.300 | 53.237 | 4.464 | |
| P值 | 0.287 | 0.594 | 0.861 | <0.001 | 0.094 |
注：与自然分娩组比较，aP < 0.017;与产钳助产组比较，bP < 0.017。 |
四、3组产妇的盆底肌肉损伤与盆底肌力检测
盆底超声检查结果显示，共有52例产妇发生盆底肌肉损伤，其中有2例合并肛提肌及肛门括约肌损伤，另有48例单纯肛提肌损伤和2例单纯肛门括约肌损伤。52例盆底肌肉损伤的产妇中，有9例盆底肌力检测提示肌力正常，余43例均提示肌力异常。2种检查方法的一致性检测结果显示Kappa值为0.061（P = 0.029），Kappa值< 0.40，提示两者的一致性较差。见表4。
表4 3组产妇的盆底肌力检测与盆底肌肉损伤检测结果（例/%） |
| 盆底超声 | 盆底肌力 | |
|---|---|---|
| 正常 | 异常 | |
| 完整 | 95（32.4） | 198（67.6） |
| 损伤 | 9（17.3） | 43（82.7） |
讨论
剖宫产率在我国居高不下，近年为了降低剖宫产率，阴道助产在临床上得到了广泛应用。阴道助产虽然能有效缩短第二产程，保证母婴安全，但与自然分娩相比，阴道助产特别是胎头吸引器助产对产妇产后盆底肌肉的损伤仍有不同结论。
盆底三维超声能显示盆底组织的复杂结构，构建高质量、清晰、动态的画面，因其无创、可重复观察，成为评估产妇产后盆底结构功能的重要手段。肛提肌具有支持和固定盆腔脏器的作用，而分娩容易造成产妇肛提肌损伤，此种损伤难以通过手术修复，所以早期发现、早期干预，对产妇的产后恢复有更重要的意义。在阴道分娩中肛提肌的耻骨直肠-耻骨内脏束必须扩张，才能允许胎儿通过。据估计这种膨胀可使其纤维长度增加25%~245%，而产钳助产会加重这种扩张，使得肛提肌发生撕裂或断裂[2]。肛提肌撕裂是盆腔脏器脱垂危险因素，但这种肛提肌损伤通常在分娩后进行常规检查时，不会被注意或被发现，只有通过产后盆底超声才能清晰地显示出来。吸引器助产对盆底肌肉的影响目前仍存在争议，有文献指出与自然分娩相比，吸引器助产不会增加产后肛提肌损伤的风险[8-9]。本研究中产钳助产组的肛提肌损伤率最高，损伤率为44.4%（20/45），这与文献的报道一致[2]。吸引器助产组的肛提肌损伤率为19.2%，虽然吸引器助产与产钳助产相比未直接增加扩张子宫，未占用额外的阴道空间，但它通过吸引器附着于胎头俯屈点，持续不断地沿着产轴用力，这种额外增加的牵引力，仍会增加盆底肌肉损伤。
肛门括约肌损伤是阴道分娩的严重并发症，其中高达50%的患者后续可能长期出现粪便失禁，大部分女性在损伤后多年才开始出现症状，手术助产增加肛门括约肌损伤的风险。肛门括约肌损伤的产妇如选择二次阴道分娩，粪便失禁症状恶化的风险将更高[10]。本研究中4例产妇经超声提示肛门括约肌损伤，肛门括约肌损伤率为1.2%（4/345），与文献报道的11%~25%相比偏低[11]。可能因本研究排除了临床确诊会阴Ⅲ度及Ⅳ度裂伤的产妇。而本研究中发现的肛门括约肌损伤的产妇均为手术助产分娩，分娩后常规检查未发现肛门括约肌损伤，产后42天盆底超声筛查时发现，肛门括约肌损伤患者容易漏诊，因此也提示对于手术阴道助产的患者，术后应仔细排查，及时诊断及修复肛门括约肌损伤。
盆底肌力是反映盆底肌肉力量及功能的电生理指标。产后盆底超声虽然能清晰反映盆底三腔室及肌肉的损伤状况，但其对设备及操作人员的技术水平要求较高，故该项检查尚未在临床全面开展。本研究中52例盆底肌肉损伤的产妇，有9例盆底肌力检测提示完全正常。对2种检查方法进行一致性检验，其Kappa值<0.40，提示2种检查方法的一致性较差。2种检查相互独立。在产妇产后盆底筛查中，盆底超声能清晰显示盆底肌肉在分娩后的损伤状况，起到对盆底肌力筛查的补充作用，也为临床医师提供更多的盆底状态参考信息，指导产妇通过及时、正确的盆底肌锻炼和必要的物理治疗加强盆底功能，防止进一步加重。本研究仅进行早期盆底超声及盆底肌力数据对比，缺乏对这些产妇后续盆底超声及盆底肌力变化的数据，仍待进一步研究。
综上所述，产钳助产术和吸引器助产术在分娩中的应用虽能有效保证产妇和新生儿分娩的安全性，但在一定程度上增加了产妇盆底肌肉损伤的风险，特别是产钳助产术。建议常规对产妇在产后早期进行盆底超声检查，及时了解盆底损伤情况，并早期干预，进行有效的盆底康复治疗训练，改善其产后盆底功能。