富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白（LGI1）抗体相关脑炎是一种主要累及边缘系统的自身免疫性疾病，临床上较为罕见，症状主要为癫痫发作、认知障碍、近记忆力减退、面-臂肌张力障碍样发作（FBDS）、顽固性低钠血症等。现报道1例确诊为LGI1抗体相关脑炎愈后再次复发的患者，旨在为临床诊断与治疗提供参考。
病例资料
一、第1次发病及诊治情况
1.病史与主诉
患者男，74岁。因“发作性意识丧失伴双上肢抽动20余日”于2021年11月17日入山东省潍坊市中医院。患者于20余日前无明显诱因突然出现意识丧失，瘫倒在床，伴双上肢抖动，并咬破舌体，遂就诊于外院。在外院住院期间行颅脑MRI平扫及增强检查，结果提示颅脑多发梗死灶及软化灶，无异常强化病灶，完善其他检查后基本排除风湿及特殊感染导致的癫痫发作，肿瘤指标神经特异性烯醇化酶（NSE）略高，其余未见异常。在外院给予改善循环、控制癫痫发作等对症治疗后仍出现2次意识丧失及肢体抽动，遂转至山东省潍坊市中医院。患者入院时表现为乏力困倦，交流反应迟钝，不认亲属，不能判断时间、地点等。患者既往有高血压及脑梗死病史。个人史及家族史无特殊。
2.体格查体
患者嗜睡，精神差，言语尚清晰，记忆力、计算力、空间定向力减退，理解力尚可，颅神经检查（-），四肢肢体肌张力正常、肌力4级，脑膜刺激征（±），双侧巴氏征（-）。感觉和共济运动无异常。
3.实验室及辅助检查
血钠波动于132.9~135.3 mmol/L。胸部CT未见明显异常。脑脊液检查：压力220 mmH2O（1 mmH2O = 0.009 8 kPa），氯121.5 mmol/L，糖3.4 mmol/L，蛋白0.5 g/L，细胞计数2×106/L，潘氏试验（-）。6 h视频脑电图：局灶性慢波，未见癫痫波。
4.诊断与治疗
初步诊断为病毒性脑炎? 自身免疫性脑炎?高血压病3级（极高危），症状性癫痫，脑梗死后遗症。诊疗经过：诊断不排除病毒性脑炎，予静脉注射阿昔洛韦0.65 g、每8 h 1次，口服丙戊酸钠缓释片 0.75 g、2次/日。但患者仍觉困倦嗜睡，并出现2次牙关紧闭、双上肢抽动等癫痫发作症状，伴胡言乱语、答非所问、不认亲人，发作持续时间1~2 min。完善腰椎穿刺，外送自身免疫性脑炎抗体：血清及脑脊液LGI1抗体均（+）。明确诊断为LGI1抗体相关脑炎。确诊后停用阿昔洛韦，改为注射甲泼尼龙琥珀酸钠1 000 mg，1次/日、3 d，后减量为500 mg，1次/日、2 d，联合应用静脉注射人Ig 0.4 g/（kg·d）、5 d冲击治疗，并予抗癫痫、补钾、补钠等对症治疗。经上述治疗后，患者症状缓解，出院时精神状态明显改善，未再出现意识丧失及双上肢抽动症状，认知能力较入院时改善，遗留记忆力、定向力、计算力等高级智能部分缺损。
二、第2次发病及诊治情况
1.病史及主诉
患者因“发作性意识丧失伴四肢抽动14 h”于2022年9月18日再次入山东省潍坊市中医院。患者于14 h前无明显诱因突然出现意识丧失，伴四肢抽动，头右侧偏斜，小便失禁，持续时间5~6 min，意识恢复后分别于约0时、3时、6时再次出现上述症状。患者入院时呈昏睡状态，可被疼痛刺激唤醒，醒后不能对答。患者家属诉近半个月以来患者反应较前迟钝，时有幻觉、谵语等表现。既往史同前。
2.体格查体
患者呈昏睡状态，不配合高级智能检查。无法配合四肢肢体肌力检查，肌张力正常，双侧巴氏征（-）。无法进行感觉及共济运动检查。
3.入院后实验室及辅助检查
血清及脑脊液LGI1抗体均（+）。脑脊液检查：压力180 mmH2O，氯124.8 mno1/L，葡萄糖3.8 mmol/L，电解质未见异常。颅脑MRI：脑内多发梗死灶及软化灶，部分软化灶周围伴胶质增生（图1）。
4.诊断与治疗
诊断为LGI1抗体脑炎复发?高血压病3级（极高危），症状性癫痫，脑梗死后遗症。诊疗经过：考虑LGI1抗体脑炎复发可能性大，完善腰椎穿刺，抽取脑脊液送检回报仍为LGI1抗体（+），可明确为LGI1抗体脑炎复发。遂予甲泼尼龙琥珀酸钠及注射人Ig冲击治疗以及其他对症治疗。治疗2 d后，患者神志转清，可回答简单提问，未再出现意识丧失及四肢抽搐等，治疗8 d后患者家属要求出院。患者出院时精神状态正常，言语基本流利，四肢活动灵活，对答切题，反应较前敏捷，无其他不适症状。出院后1个月随访情况良好。
讨论
该病临床表现以癫痫发作和认知功能障碍最常见，有的患者甚至以癫痫发作为首发或唯一症状，以复杂部分性发作多见，少数会出现癫痫持续状态[3]。本例患者多次出现癫痫发作，表现为牙关紧闭、四肢强直并咬破舌体，呈发作性、短暂性特征，并对抗癫痫药物的治疗不敏感，直到接受免疫治疗后癫痫发作频率才下降，这也符合边缘性脑炎的特点。除癫痫症状外，本例患者时有幻觉、谵语等精神改变，记忆力、定向力减退等认知功能障碍，发病机制与LGI1蛋白的功能相关，LGI1蛋白是由神经元分泌的糖蛋白，可影响VGKC和突触后α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸（AMPAR）的联系[5]。LGI1抗体和LGI1蛋白相结合可抑制突触间信号传递，造成其神经兴奋性改变，从而出现相应的癫痫发作及认知功能障碍等症状[6]。
少部分LGI1 抗体相关脑炎患者伴发肿瘤，5%~10%合并有胸腺瘤、小细胞肺癌等[9]。本例患者肿瘤指标NSE略高，完善胸部CT未见异常，尚未发现可疑肿瘤灶，但仍需定期随诊。
本病的MRI典型表现为单或双侧海马、颞叶的T2及液体衰减反转恢复序列（FLAIR）呈现高信号，部分患者的病灶累及基底节、岛叶及丘脑，亦有部分患者无MRI异常，PET-CT检查则多发现其颞叶内侧或基底节存在异常代谢[14]。本病另一个重要的诊断依据是血清及脑脊液特异性LGI1抗体（+），本例患者MRI未出现异常信号，脑脊液LGI1抗体（+）可作为明确诊断的依据，患者家属暂不同意行PET-CT检查。
综上所述，LGI1抗体相关脑炎临床症状多为近记忆力进行性下降、急性或亚急性癫痫发作、FBDS、顽固性低钠血症等，且复发率较高，MRI表现可为颞叶或海马的异常信号或无异常，血清及脑脊液特异性LGI1抗体（+）是重要的诊断依据。早期发现、早期诊断并早期应用一线免疫治疗，可有效改善患者的预后。