对象与方法
一、 研究对象
在2020年1月至2022年1月就诊于我院急诊重症监护室（EICU）的需气管插管机械通气的COPD患者中，采用分层随机抽样的方式选取64例研究对象，采用随机数字表法将患者分为研究组（32例）和对照组（32例）。病例纳入标准：①年龄18~85岁；②行有创机械通气治疗时间超过24 h；③COPD诊断标准符合2017版GOLD指南[4]。排除标准：①严重心功能不全或血流动力学异常；②严重凝血功能障碍或血小板减少；③哮喘发作或大咯血。本研究经金华市中心医院伦理委员会批准（批件号：2019-022-001），患者或其家属均已签署知情同意书。
二、 方法
对照组患者在顺利通过自主呼吸试验（SBT）后直接拔除气管插管，研究组患者在顺利通过SBT后行床旁纤维支气管镜检查治疗，半小时后拔除气管插管。
1. 脱机拔管指征
每日均对2组患者进行评估，符合以下条件后进行SBT：①原发疾病得到控制，神志清晰；②氧合指数[PaO2/吸入氧浓度（FiO2）] >150~200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼气末正压（PEEP）< 5~8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），FiO2≤0.4~0.5，pH≥7.25；③咳嗽反射良好；④不用或少量应用血管活性药物或镇静镇痛药物。
2. SBT
将呼吸机通气模式改为持续气道正压通气模式（CPAP），保持气道内正压为5 cmH2O，FiO2维持不变，持续2 h。SBT成功的标准：①试验过程中及结束时患者无胸闷、发绀等不适感觉，无烦躁、多汗及焦虑等意识改变；②潮气量（VT）>5 mL/kg；③无严重代谢性酸中毒或低氧血症，或已达到发病前稳定水平。SBT失败的标准：①意识改变；②呼吸>35次/分或<10次/分并持续10 min以上，或辅助呼吸肌参与呼吸；③心率>120次/分或较试验前增加或减慢20次/分以上；④收缩压较试验前升高或下降>20 mmHg；⑤VT< 5 mL/kg；⑥经皮血氧饱和度（SpO2）< 90%；⑦PaCO2较试验前增加20 mmHg。
3. 床旁纤维支气管镜技术
术前禁食4~6 h，使用OLYMPUS-60纤维支气管镜，患者去枕平卧或半卧位，以2%利多卡因气道内局部浸润麻醉，躁动者可适当镇静镇痛。由具支气管镜3年以上操作经验的医师进行操作，操作者站于患者头部后方，纤维支气管镜经三通管通过气管导管进入呼吸道内，用负压吸引（不超过13.3 kPa），尽可能吸净气管及支气管腔内的黏液和分泌物，痰栓较大而吸引困难时可与纤维支气管镜一起退出或予生理盐水10~20 mL经活检孔局部灌洗后再吸引清除，灌洗液总量一般不超过100 mL。操作过程严格遵守无菌操作原则，操作过程中SpO2<90%或心率加快超过20%即暂停操作，同时呼吸机需要提供100%氧气供应，直至SpO2回升至93%以上再继续进行操作。
三、 观察指标
观察并记录2组患者的性别、年龄、拔管前APACHEⅡ评分、拔管前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2，以及拔除气管插管后的白细胞、CRP、降钙素原、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2等指标。比较2组患者的再插管率、拔管后ICU住院时间、28 d病死率等指标。再插管定义为患者在拔除气管插管后48 h内重新插管或行气管切开。
四、 统计学处理
采用SPSS 22.0进行分析。计量资料均服从正态分布，采用$\bar{x}±s$表示，t检验和校正t检验分别用于方差齐与不齐的组间均值比较，χ 2检验用于计数资料比较，Fisher确切概率法用于28 d病死率比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、研究组与对照组机械通气COPD患者的基线情况比较
研究组与对照组患者在年龄、性别、拔管前APACHEⅡ评分、PaO2、PaCO2、氧合指数、白细胞、CRP、降钙素原等基线水平比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。同时，2组患者在VT、PEEP、肺静态顺应性（Cst）、气道阻力（R）等呼吸力学参数比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。见表1。
表1 研究组与对照组机械通气COPD患者的基线情况比较（$\bar{x}±s$） |
| 指 标 | 研究组（32例） | 对照组（32例） | t/ χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄/岁 | 72.8±7.9 | 71.1±10.2 | 0.753 | 0.455 |
| 性别（男/女）/例 | 25/7 | 27/5 | 0.410 | 0.522 |
| APACHEⅡ/分 | 19.6±3.3 | 20.6±4.1 | -1.097 | 0.277 |
| PaO2/mmHg | 80.3±14.0 | 78.0±13.1 | 0.672 | 0.701 |
| PaCO2/mmHg | 60.3±10.9 | 56.8±11.8 | 1.233 | 0.222 |
| PaO2/FiO2/mmHg | 120.6±21.1 | 129.4±22.5 | -1.616 | 0.111 |
| 白细胞/（×109/L） | 13.3±3.4 | 11.9±3.2 | 1.698 | 0.555 |
| CRP/（mg/L） | 53.4±8.6 | 49.3±12.1 | 1.546 | 0.122 |
| 降钙素原/（mg/L） | 7.1±2.6 | 6.3±2.6 | 1.202 | 0.952 |
| VT/mL | 338.3±52.1 | 360.1±57.3 | -1.593 | 0.116 |
| PEEP/cmH2O | 5.3±0.7 | 5.1±0.7 | 1.352 | 0.181 |
| Cst/（mL/cmH2O） | 42.6±9.1 | 44.1±9.8 | -0.646 | 0.521 |
| R/[cmH2O/（L·s）] | 5.2±0.8 | 5.1±0.9 | 0.465 | 0.643 |
二、 研究组与对照组机械通气COPD患者在拔管后的炎症及血气分析指标比较
与对照组比较，研究组患者拔除气管插管后白细胞、CRP及降钙素原等炎症指标明显下降（P均< 0.05）。研究组血气分析指标明显好转，表现为PaCO2下降，PaO2及PaO2/FiO2升高（P均< 0.05）。见表2。
表2 研究组与对照组机械通气COPD患者在拔管后的炎症及血气分析指标比较（$\bar{x}±s$） |
| 指 标 | 研究组（32例） | 对照组（32例） | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 白细胞/（×109/L） | 10.8±3.3 | 12.2±2.3 | -2.114 | 0.039 |
| CRP/（mg/L） | 40.5±6.8 | 45.8±19.5 | -2.591 | 0.012 |
| 降钙素原/（μg/L） | 5.3±1.7 | 6.9±2.3 | -3.187 | 0.002 |
| PaO2/mmHg | 83.8±13.9 | 76.7±10.3 | 2.316 | 0.024 |
| PaCO2/ mmHg | 55.3±8.8 | 61.3±11.8 | -2.317 | 0.024 |
| PaO2/FiO2/mmHg | 138.1±25.9 | 121.3±27.6 | 2.503 | 0.015 |
三、 研究组与对照组机械通气COPD患者的转归情况比较
研究组患者中有4例进行了再插管，其中2例第2次拔管成功，另外2例第2次拔管失败后家属放弃呼吸机治疗而死亡。对照组患者中有11例再插管，其中5例第2次拔管成功，3例第2次拔管失败后转回当地医院治疗，另外3例再拔管失败后家属放弃治疗而死亡。与对照组比较，研究组患者的再插管率降低，拔管后ICU住院时间缩短（P均< 0.05）。2组患者28 d病死率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
表3 研究组与对照组机械通气COPD患者的转归情况比较（$\bar{x}±s$） |
| 组 别 | 例数 | 再插管/例（%） | 拔管后ICU住院时间/d | 28 d病死/例（%） |
|---|---|---|---|---|
| 研究组 | 32 | 4（12.5） | 4.7±1.9 | 2（6.3） |
| 对照组 | 32 | 11（34.4） | 7.2±3.3 | 3（9.4） |
| χ2/t值 | 4.267 | -3.628 | — | |
| P值 | 0.039 | 0.001 | 0.500a |
注：—为无数据；aFisher确切概率法。 |
讨论
COPD主要对患者的肺通气功能产生影响，急性期可能发生呼吸衰竭，后期出现肺源性心脏病，患者在静息状态下无法维持最低限度的气体交换，通常需要使用有创机械通气进行辅助治疗，但气压伤、下呼吸道感染、呼吸机相关性肺炎等并发症随之而来，导致患者的生活质量明显下降。对于部分患者，经过积极抗感染、化痰、解痉平喘等治疗后效果并不理想。因此，脱机困难和脱机失败是此类患者临床治疗上急需解决的主要问题。有效的痰液引流及抗生素的合理应用能迅速改善患者临床症状，控制肺部感染，同时尽快拔除气管插管以降低呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率已成为共识[5]。
COPD患者气道分泌物增多，气道阻力也随之增加，导致患者咳嗽无力，分泌物难以咳出。除此之外，由于气道正压通气的影响，分泌物还会在远端气道和肺泡腔中堆积，常规吸痰不能及时有效清理堆积的分泌物，从而降低患者拔管成功率[6]。上气道的通畅性和有效的咳痰能力是决定拔管成功与否的主要因素[7]。因此，改善患者气道分泌物引流是提升脱机成功率的重要措施。近年来，床旁纤维支气管镜技术具有创伤小、可视化、可重复性及可控制性强等优点已得到广泛应用，它能够抵达段级支气管，清除常规吸痰管不能吸干净的深部呼吸道黏稠分泌物，提高患者肺通气功能，为脱机拔管创造条件[8⇓-10]。白细胞、CRP和降钙素原是用于检测感染性疾病和预测病情严重程度的常见炎症指标。因此，监测这些指标的变化能反映COPD患者的感染程度及预后情况[11-12]。
本研究对研究组患者在脱机拔管前行床旁纤维支气管镜治疗，对气道分泌物进行充分引流，结果表明研究组患者的各项血气分析指标改善，提示床旁纤维支气管镜治疗能保持大气道通畅及促进CO2的排出，改善肺通气功能。研究对比发现，研究组在使用床旁纤维支气管镜后，患者的炎症指标明显改善，表明床旁纤维支气管镜能减轻痰液引流不畅引起的感染症状，同时还能改善肺通气功能，减少因气道分泌物引流不畅引起的炎症反应。研究组患者的再插管率降低，拔管后ICU住院时间缩短，可能是由于纤维支气管镜不仅能清理深部气道分泌物，还能通过对气管黏膜的刺激增强患者咳嗽反射，有利于排痰。但本研究结果并未证实COPD患者拔管前行纤维支气管镜能降低病死率，原因可能是纤维支气管镜仅能引流气道分泌物，而COPD患者自身咳痰能力弱、反复感染及肺源性心脏病等各种并发症的发生均能影响患者生存率。
综上所述，需机械通气的COPD患者在脱机拔管前行床旁纤维支气管镜治疗可以改善肺通气功能，减轻炎症反应，减少气管再插管率及缩短拔管后ICU住院时间。虽然不能降低此类患者的病死率，但可在一定程度上改善此类患者的预后，值得在临床上推广应用。