目前，原发性肝细胞癌（肝癌）是我国第4位常见恶性肿瘤，其病死率位居肿瘤第2位[1]。原发性肝癌患者在早期的常见症状为肝区疼痛、乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，无特异性；中晚期表现为贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血、肝大、恶病质等。当患者出现特异性症状和体征时，疾病往往已进入中、晚期，所以原发性肝癌的早期诊断对于患者的预后有重要的临床意义[2]。肝脏作为人体最大的实质性脏器，担负着分泌胆汁，参与糖类、脂质、蛋白质的合成及代谢，解毒，合成凝血因子，吞噬和免疫等重要的生理功能。当肝脏受损时，肝功能指标会发生异常变化[3-4]。近年来，载脂蛋白A1在脑卒中、心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病等血管性疾病的预防和治疗中研究比较深入[5⇓⇓-8]。有数据显示，载脂蛋白A1对于HBV相关肝癌有很强的诊断意义[9]。但其在HBV相关肝癌中的变化、以及联合AFP能否提高其诊断效能的研究相对较少。本研究分析了ALT、AST、总蛋白、白蛋白、球蛋白、总胆红素、直接胆红素、γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白（a）、甲胎蛋白（AFP）等多项肝脏功能指标在肝脏疾病中的变化，对这些指标进行单因素及多因素Logistic回归分析，探讨其在HBV相关肝癌诊断中的意义。
对象与方法
一、研究对象
本研究为回顾性研究，患者分为非肝癌组和肝癌组。一般而言受试者操作特征曲线下面积（ROC AUC）在0.5~0.7说明评估指标具有较低的准确性，当建立的模型ROC AUC提升至0.8或以上时则认为诊断效能提高。设检验水平α=0.025，检验能效1-β=0.9（β取0.1），N-/N+=2，运用PASS软件估算得出总样本量n=363，其中肝癌组至少纳入121例。
选择2012年1月至2018年9月在本院确诊的慢性乙型肝炎（CHB）、乙型肝炎后代偿性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化失代偿和慢性乙型肝炎相关肝癌患者共1 089例。回顾性收集其一般资料、入院时的实验室检查指标、临床病史资料和入院后的临床诊断。将患者分为HBV非肝癌组和HBV肝癌组。纳入标准：①慢性HBV感染患者，诊断标准参考2019年《慢性乙型肝炎防治指南》[HBsAg阳性超过6个月或既往有乙型肝炎病史，现HBsAg和（或）HBV-DNA阳性仍为阳性者，诊断为慢性HBV感染]；②肝癌组为慢性HBV感染且经超声或病理活组织检查（活检）确诊为原发性肝癌的患者；③病史资料、实验室检查资料完整者[10]。排除标准：①合并甲型、丙型、戊型肝炎病毒或HIV等其他病毒感染者；②其他原因导致的慢性肝病者，如酒精性/非酒精性脂肪肝、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等；③肝部转移性或继发性肿瘤的患者；④妊娠合并肝病者；⑤有主要功能脏器移植史或其他严重疾病的患者；⑥诊断不明确者。该研究经过中山大学附属第三医院医学伦理委员会批准（批件号：〔2019〕02-489-01）。
二、实验室检查指标
患者在入院时采集外周血标本，其中ALT、AST、总蛋白、白蛋白、球蛋白、总胆红素、直接胆红素、γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白（a）、AFP。白蛋白、总胆红素使用日立7180全自动生化分析仪或日立7600全自动生化分析仪检测，采用迈克生物股份有限公司的试剂；AFP用Cobas e601全自动电化学发光免疫分析仪及配套的AFP定量检测试剂盒（电化学发光法）检测。AFP值大于检测上限的按检测上限值处理，小于检测下限的按检测下限值处理。
三、统计学处理
应用SPSS 25.0处理数据，所有计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验呈偏态分布，用M（P25， P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。用R软件“Publish”包进行单因素、多因素Logistic回归分析，进行自变量的筛选，“car”包计算方差膨胀因子（VIF）进行共线性诊断，构建肝癌诊断模型，用ROC AUC进行模型诊断效能评价，由约登指数（Youden index）求得最佳截断值，根据该值计算灵敏度、特异度等。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、研究对象的一般资料
本研究共纳入1 089例CHB患者，年龄48（17，83）岁，其中男929例（85.3%）、女160例（14.7%），非肝癌患者（HBV非肝癌组）745例、肝癌患者（HBV肝癌组）344例，AFP<20 μg/L患者624例（57.3%）、AFP 20~400 μg/L患者291例（26.7%）、AFP>400 μg/L患者174例（16.0%）。
二、非肝癌组和肝癌组患者的临床指标比较
非肝癌组和肝癌组中均以男性患者居多。与非肝癌组患者比较，肝癌组患者的年龄较大，AFP>400 μg/L患者的比例和球蛋白、γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶的水平均较高，而AFP<20 μg/L患者的比例、ALT、白蛋白、载脂蛋白A1的水平低于非肝癌组，组间比较差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表1。
表1 非肝癌组与肝癌组临床指标的差异 |
| 指 标 | 非肝癌组（745例） | 肝癌组（344例） | χ 2/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别/例（%） | 18.789 | <0.001 | ||
| 女 | 133（17.9） | 27（7.8） | ||
| 男 | 612（82.1） | 317（92.2） | ||
| AFP/例（%） | 260.468 | <0.001 | ||
| <20 μg/L | 524（70.3） | 100（29.1） | ||
| 20~400 μg/L | 186（25.0） | 105（30.5） | ||
| >400 μg/L | 35（4.7） | 139（40.4） | ||
| 年龄/岁 | 45.00（35.00，54.00） | 54.00（47.00，62.00） | -11.216 | <0.001 |
| AST/（U/L） | 66.00（33.00，226.00） | 70.50（45.00，149.00） | -0.619 | 0.536 |
| ALT/（U/L） | 58.00（30.00，341.00） | 47.00（31.00，78.50） | -4.549 | <0.001 |
| 总蛋白/（g/L） | 67.00（62.30，72.10） | 66.15（61.20，70.45） | -1.918 | 0.055 |
| 白蛋白/（g/L） | 37.60（31.80，42.70） | 33.70（29.70，38.85） | -6.286 | <0.001 |
| 球蛋白/（g/L） | 28.60（25.50，33.00） | 30.90（27.40，35.45） | -5.320 | <0.001 |
| 总胆红素/（μmol/L） | 27.40（14.50，89.60） | 26.30（16.80，54.30） | -0.315 | 0.753 |
| 直接胆红素/（μmol/L） | 12.10（5.50，59.10） | 12.41（7.35，29.25） | -0.736 | 0.462 |
| γ-谷氨酰转移酶/（U/L） | 61.00（27.00，132.00） | 127.50（54.00，244.50） | -9.275 | <0.001 |
| 碱性磷酸酶/（U/L） | 103.00（77.00，140.00） | 133.50（94.50，205.50） | -8.198 | <0.001 |
| 载脂蛋白A1/（g/L） | 1.21（0.79，1.43） | 1.04（0.69，1.28） | -4.610 | <0.001 |
| 载脂蛋白B/（g/L） | 0.87（0.63，1.12） | 0.90（0.65，1.13） | -0.790 | 0.430 |
| 脂蛋白（a）/（mg/L） | 48.00（22.00，102.00） | 49.50（23.00，113.50） | -0.089 | 0.929 |
三、临床指标的多因素分析
将P < 0.10的变量纳入多因素分析，计算VIF进行共线性诊断，将大于5的变量剔除后进行多因素Logistic回归分析。Logistic回归结果显示，性别、年龄、AFP、碱性磷酸酶、载脂蛋白A1均为HBV相关肝癌的影响因素（P均< 0.05）。见表2。
表2 HBV相关肝癌的多因素分析 |
| 指 标 | B值 | 标准误差 | Wald χ 2值 | OR（95%CI） | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别（男性vs.女性） | 1.511 | 0.301 | 25.282 | 4.532（2.515~8.167） | <0.001 |
| 年龄 | 0.078 | 0.008 | 98.159 | 1.081（1.065~1.098） | <0.001 |
| AFP | |||||
| <20 μg/L | 1（参照） | ||||
| 20~400 μg/L | 1.269 | 0.202 | 39.617 | 3.556（2.396~5.279） | <0.001 |
| >400 μg/L | 3.231 | 0.276 | 136.717 | 25.300（14.721~43.482） | <0.001 |
| 总蛋白 | 0.004 | 0.014 | 0.063 | 0.996（0.969~1.025） | 0.802 |
| 白蛋白 | 0.006 | 0.017 | 0.138 | 1.006（0.973~1.041） | 0.710 |
| γ-谷氨酰转移酶 | 0.001 | 0.001 | 0.953 | 1.001（0.999~1.002） | 0.329 |
| 碱性磷酸酶 | 0.005 | 0.001 | 15.353 | 1.005（1.003~1.008） | <0.001 |
| 载脂蛋白A1 | 0.774 | 0.283 | 7.476 | 0.461（0.265~0.803） | 0.006 |
四、AFP联合载脂蛋白A1等指标在HBV相关肝癌诊断中的价值
根据Logistic多因素回归的结果，使用性别、年龄、AFP、碱性磷酸酶、载脂蛋白A1构建肝癌诊断的联合模型，计算出对应预测概率进行ROC曲线分析。单独AFP诊断HBV相关肝癌的灵敏度为70.93%、特异度为70.34%，而联合指标模型诊断HBV相关的灵敏度为73.55%、特异度为82.68%。单独AFP诊断HBV相关肝癌的ROC AUC为0.750（95%CI 0.716~0.783），联合模型诊断HBV相关肝癌的ROC AUC为0.859（95%CI 0.835~0.883），联合模型诊断的ROC AUC大于单独AFP诊断（Z = 7.737，P < 0.001）。见图1。
讨论
AFP是目前肝癌诊断应用最广泛的血清学标志物，但其灵敏度和特异度不够理想[13⇓-15]。本研究同样显示，单独AFP诊断HBV相关肝癌的灵敏度为70.93%、特异度为70.34%，而联合模型的灵敏度为73.55%、特异度为82.68%。碱性磷酸酶是一组分布在人体多组织细胞膜上的同工酶，其血清水平上升在肝脏病变中常表现为胆道梗阻，碱性磷酸酶水平中度或重度升高则以肝癌最为明显，本研究显示肝癌组中碱性磷酸酶的水平高于非肝癌组，这与既往报道一致[4]。另外，有学者认为碱性磷酸酶可以作为肝癌预后的评估指标[16-17]。载脂蛋白A1是HDL的主要蛋白成分，能促进胆固醇从肝脏排泄，是一种对脂质代谢有特殊作用的蛋白。本研究显示，肝癌组血清载脂蛋白A1水平低于非肝癌组。该结果与张利红[18]的研究相一致：肝癌组的载脂蛋白A1低于肝脏良性疾病（肝硬化、脂肪肝、肝炎）组和健康对照组。徐飞等[19]报道，肝癌患者手术后血清载脂蛋白A1水平上升，且术后高载脂蛋白A1水平的患者生存率较高，提示载脂蛋白A1的升高有利于肝癌患者的生存。另外，多项研究显示，肝细胞严重受损时，肝细胞合成能力降低协同HBV通过抑制载脂蛋白A1启动子活性造成了载脂蛋白A1的低水平表达，表明HBV可以降低载脂蛋白A1的水平[20⇓-22]。载脂蛋白A家族基因对HBV相关肝癌的诊断具有重要意义，且可以通过调控过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）信号通路影响肝癌进展，因此其可能是潜在的诊断生物标志物[9]。载脂蛋白A1主要通过抑制肿瘤新生血管的生成、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）和凋亡抑制蛋白（Survivin）的表达等先天性和适应性免疫反应来实现抗肿瘤的作用，且在小鼠中给予载脂蛋白A1能减少肿瘤生长，提示载脂蛋白A1在肿瘤发生、发展中具有重要作用[23]。
总而言之，血清载脂蛋白A1水平在HBV相关肝癌中发生变化，且联合AFP后可以提高其诊断效能。本研究具有一定的局限性：数据来源于单个中心，需要多中心更大样本的研究进一步验证研究结果；除了载脂蛋白A1外，纳入其他肝脏功能指标评估可能有助校正混杂因素的影响。