糖尿病是一种体内高血糖的代谢疾病，同时存在脂代谢紊乱，从而造成细胞功能障碍及血管损伤，糖尿病视网膜病变（DR）是主要并发症之一，严重影响我国40岁以上人群视力[1⇓-3]。随着DR病情进展，来自视网膜或脉络膜的新生血管破裂，血液渗入玻璃体腔，发生玻璃体积血（VH），导致视力急剧下降，严重影响生活质量[4⇓-6]。
目前，VH发病机制尚未完全清楚，研究表明高脂血症对DR的发生发展有至关重要的作用，其中，载脂蛋白B/载脂蛋白A1（ApoB/ApoA1）与DR发展密切相关，并且可作为预测及治疗DME的重要指标[7-8]。而DR患者出现血小板凝集、黏附异常，可能由于DR患者体内糖、脂代谢紊乱，造成血小板凝集，凝血功能受到影响，由此我们推测VH的发生发展过程与脂代谢、凝血功能有关[9]。然而当前关于VH的发生与脂代谢、凝血功能差异的研究尚且不足，因此本研究将VH患者的血脂、凝血指标与非VH进行对比，探讨该类指标在DR患者中的临床意义[10]。了解VH的保护因素与危险因素，减少VH引起失明的概率，从而探索VH的早期发病机制，寻找治疗方法，延缓DR病程进展，提高人们生活质量。
对象与方法
一、研究对象
回顾性分析2021年8月至2022年12月就诊于乐山市人民医院的DR患者，样本量的计算采用估算法，按照研究变量数的10倍估算，需要180例，最终实际纳入187例，其中男101例、女86例。纳入标准：经内科确诊2型糖尿病；根据患者眼底荧光素血管造影（FFA）结果确诊为非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）或增殖期糖尿病视网膜病变（PDR），双眼DR严重程度不等者，以病变严重侧为准；年龄40~65岁。排除标准：近期服用降脂、抗凝、溶栓药物，合并全身严重疾病。研究对象根据是否发生VH，分为VH组（96例） 和非VH组（91例，含NPDR和PDR患者）。本研究获得医院伦理委员会批准（审批号：LYLL〔2023〕KY034），并豁免知情同意。
二、观察指标
分别记录DR患者年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、高血压病史、空腹血糖（FBG）、糖尿病病程、血脂相关指标[甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、HDL-C、LDL-C、ApoB/ApoA1]、凝血四项[血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血清纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）]。
三、统计学处理
应用SPSS 22. 0进行统计分析，定量资料符合正态分布，以$\bar{x}±s$表示，方差齐时组间比较采用t检验，方差不齐时组间比较采用校正t检验。定性资料以例（%）表示，组间比较采用χ 2检验，采用Logistic回归（向后逐步法）分析DR继发VH的危险因素，P < 0.05表示差异有统计学意义。
结果
一、VH组与非VH组DR患者基本资料比较
两组总体平均年龄为（54.05±6.50）岁。非VH组中NPDR 52例，PDR 39例，NPDR与PDR患者基本特征差异无统计学意义，故统一纳入非VH组，与VH组进行分析比较。VH组与非VH组的性别、年龄、病程、BMI、吸烟、饮酒、高血压病史差异无统计学意义（P均> 0.05）。VH患者FBG、HbA1c高于非VH患者（P均< 0.05）。见表1。
表1 DR患者基本特征 |
| 变 量 | VH组（96例） | 非VH组（91例） | χ 2/t | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别/（男/女） | 48/48 | 53/38 | 1.278 | 0.258 |
| 年龄/岁 | 53.65±6.48 | 54.48±6.53 | -0.880 | 0.380 |
| 病程/年 | 10.48±6.13 | 10.34±6.46 | 0.150 | 0.881 |
| BMI/（kg/m2） | 24.33±2.79 | 24.10±2.59 | 0.591 | 0.555 |
| 吸烟史/例（%） | 16（16.7） | 24（26.4） | 2.618 | 0.106 |
| 饮酒史/例（%） | 15（15.6） | 20（22） | 1.239 | 0.266 |
| 高血压病/例（%） | 47（49） | 45（49.5） | 0.005 | 0.946 |
| FBG/（mmol/L） | 10.34±3.54 | 8.29±2.87 | 4.629 | <0.001 |
| HbA1c | 9.25%±1.87% | 8.43%±1.54% | 4.312 | <0.001 |
二、VH组与非VH组DR患者血脂指标的比较
VH组的TC、HDL-C、LDL-C 及ApoB/ApoA1水平均较非VH组高，差异具有统计学意义（P均< 0.05），而两组间TG差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
表2 VH组与非VH组DR患者血脂指标比较（x±s） |
| 变 量 | VH组（96例） | 非VH组（91例） | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| TC/(mmol/L) | 5.20±1.43 | 4.63±1.17 | 2.980 | 0.003 |
| TG/(mmol/L) | 2.19±1.53 | 1.99±1.38 | 0.994 | 0.347 |
| HDL-C/(mmol/L) | 1.16±0.28 | 1.28±0.38 | -2.187 | 0.030 |
| LDL-C/(mmol/L) | 3.20±1.32 | 2.75±1.03 | 2.624 | 0.009 |
| ApoB/ApoA1 | 0.85±0.29 | 0.64±0.21 | 5.705 | <0.001 |
三、VH组与非VH组DR患者凝血指标的比较
VH组与非VH组间FIB差异有统计学意义（P<0.05），而PT、APTT、TT差异无统计学意义（P均>0.05）。见表3。
表3 VH组与非VH组DR患者凝血指标比较（x±s） |
| 变 量 | VH组（96例） | 非VH组（91例） | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| PT/s | 11.16±0.89 | 11.28±1.02 | -0.835 | 0.405 |
| APTT/s | 27.35±4.11 | 27.07±4.66 | 0.429 | 0.668 |
| TT/s | 17.56±1.10 | 17.57±0.92 | -0.074 | 0.941 |
| FIB/（g/L） | 3.90±0.97 | 3.57±1.01 | 2.222 | 0.027 |
四、DR继发VH的危险因素分析
表4 DR继发VH危险因素的Logistic回归分析 |
| 变 量 | B | SE | Wald χ 2 | P值 | OR（95%CI） |
|---|---|---|---|---|---|
| HbA1c | 0.394 | 0.117 | 11.362 | 0.001 | 1.438（1.179~1.864） |
| ApoB/ApoA1 | 3.230 | 0.760 | 18.061 | <0.001 | 25.274（5.699~112.092） |
| FIB | 0.386 | 0.186 | 4.313 | 0.038 | 1.471（1.022~2.118） |
讨论
血糖控制不佳是导致 DR 发生的危险因素，但血脂、凝血相关指标是否是DR进展至VH的危险因素还值得探讨，故本研究纳入VH和非VH患者进行对比，发现HbA1c、ApoB/ApoA1及FIB是引起VH的独立危险因素。
高脂血症是DR重要的危险因素之一，血脂升高通过非酶促糖基化通路引起脂质过氧化产物累积，增加血液黏稠度、血浆脂蛋白渗出、血管内皮功能紊乱，导致视网膜组织缺血、缺氧，进而引起眼底微血管病变[14⇓-16]。HDL主要由ApoA1组成，是一种促进胆固醇代谢的磷脂质的血清蛋白，而LDL主要由ApoB组成，是一种促进动脉硬化的脂蛋白，LDL与HDL均在两组患者中体现差异[14,17]。目前已有研究证实ApoB/ApoA1对心血管疾病、糖尿病血管病变有重要的独立预测作用，ApoA具有抗血管生成作用，而ApoB可能通过释放毒素损害视网膜血管细胞，加重DR进展，ApoB/ApoA1升高与DR病程进展密切相关[18-19]。本研究显示ApoB/ApoA1是DR进展至VH的危险因素，表明ApoB/ApoA1与VH密切相关，并且ApoB及ApoA1不受进食、药物等因素影响，因此，重视ApoB/ApoA1对DR患者的影响，加强血脂管理，有利于延缓VH的发生发展[20]。
FIB是糖尿病患者血液黏度的主要决定因素，在DR患者中，高FIB水平和血管内压力导致血液黏度增加，其中FIB可能参与微血管炎症和闭塞，从而加速DR进展，发生VH[21⇓-23]。有研究报道在DR患者中，FIB是导致牵拉性视网膜脱离的重要因素之一，而在本研究中VH组FIB水平高于非VH组，并且FIB是VH发生的危险因素，可能原因是高血糖损伤视网膜内皮细胞，激活凝血系统，纤溶活性降低并形成视网膜血栓，凝血功能受到一定影响，抗凝血功能增加，从而增加 FIB水平[24-25]。在相关文献中报道凝血-纤溶系统的失衡是长期高血糖导致的结果，血液的高凝状态可能是DR致病的重要机制[26]。因此，DR患者治疗及随访过程中，监测凝血指标对VH的预防也有重要的临床意义。
综上所述，HbA1c、ApoB/ApoA1及FIB是DR患者病情进展为VH的危险因素，因此，在临床中，对于糖尿病患者，需规律监测血糖、血脂、凝血指标，积极控制，从而延缓DR病程进展，降低VH的发生。