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川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种急性血管炎性疾病，常见于5岁以下儿童[1]，其临床表现多样，包括持续高热、皮疹、淋巴结肿大等，严重时可引发冠状动脉异常等心血管并发症[2]。尽管KD的病死率较低[3-4]，但其可能导致的冠状动脉异常等长期后遗症已使其成为儿童后天性心脏病的主要病因之一[5-6]，因此，早期诊断KD对降低儿童后天性心脏病的发病率至关重要。然而截至目前，KD的诊断依旧依赖于一系列非特异性的临床症状，绝大多数患儿早期症状不典型，KD的早期诊断相对滞后已是医学界不争的事实。
近年来，随着生物学标志物在疾病诊断和预后评估中作用的凸显，部分研究者开始关注血清白蛋白与球蛋白比值（A/G）在预测KD发病中的潜在价值[7⇓-9]。血清A/G是常规生化检查中的一项[10-11]，反映了机体的营养状况和炎症水平，被认为可能与KD患者的疾病严重程度和治疗效果有关[12]。例如，某些研究显示，较低的白蛋白水平可能与KD患儿发生冠状动脉损伤有关[13-14]。然而，当前关于血清A/G在KD中作用的研究仍然有限，存在一定的争议和不足之处：一方面，关于血清A/G与KD患者冠状动脉损伤关系的机制尚未明确[15]；另一方面，不同研究中血清A/G的预测效能存在差异，多数研究的样本量较小，年代久远且研究对象以国外人群为主，结论未必完全符合我国现状[16]。因此，在国内开展相关研究对于提高我国KD患儿的治疗效果、降低心血管并发症的发生风险具有重要的临床意义。本研究基于上述原因展开，以期为临床提供可参考的有效数据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为单中心回顾性队列研究，基于中山大学附属第三医院大数据平台系统完成患儿临床资料、实验室检查结果及出院诊断信息的采集，资料采集对象为2015年1月至2023年7月以“发热查因”为主诊断被收入该院儿科的全部患儿。为确保纳入患儿诊断的准确性，由2名高年资医师再次回顾病历，依据美国心脏协会提出的KD诊断标准再次确认研究对象的KD诊断[17]：①持续发热至少5 d以上；②双侧非化脓性结膜充血；③出现口腔黏膜变化，包括红唇、草莓舌、口腔黏膜充血；④出现多种形式的皮疹，位置不定；⑤急性期手掌和脚底红肿，恢复期手足脱皮；⑥出现颈部淋巴结肿大，通常只有1个（直径>1.5 cm）。本研究排除标准如下：①未完成临床资料采集就出院或转院者；②入院时年龄>16岁者；③患有除KD以外其他自身免疫性疾病者；④患有脓毒症者；⑤患有白血病或其他恶性肿瘤者；⑥入院期间未完善白蛋白及球蛋白检测者。本研究为回顾性研究，因此向中山大学附属第三医院医学伦理委员会申请知情同意豁免，研究最终经审查通过（批件号： II2023-182-01）。根据入组患儿血清A/G的四分位数及中位数将其分为4组（一至四组）。
1.2 观察指标
收集患儿住院期间的临床资料，包括年龄、性别、入院时实验室检查结果（C-反应蛋白、白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白 A、载脂蛋白B、白蛋白、球蛋白、钠离子、氯离子、钾离子等）以及出院诊断。
1.3 统计学处理
采用Python 3.9和R 4.3.0进行统计分析。符合正态分布的连续型变量用$\bar{x}±s$表示，组间均数比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的连续性变量用M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。分类变量以n（%）表示，组间比较采用χ 2检验。对于数据中协变量的缺失，基于机器学习库进行迭代插补，在应用随机森林（Random Forest）迭代插补的算法后有效地补全了数据集中的全部缺失信息。采用单因素Logistic回归（最大似然估计法）和多因素分析各变量对KD的影响；采用多因素Logistic回归模型（包含不同协变量）计算A/G与KD发病率之间的OR和95% CI，将模型中每个A/G四分位数的中位数作为连续变量进行线性回归趋势检验。
使用限制性立方样条模型构建发病率（OR）曲线，并通过多模型调整探索A/G与KD之间的关系形式。为了平衡曲线的平滑度并防止过度拟合采用了文献[18]的建议，在第5、35、65和95百分位数处选择4个节点。使用三次样条对非线性进行检验：通过似然比检验，将仅使用线性样条的模型与同时使用线性样条和三次样条的模型进行比较。此外，根据年龄、性别、高密度脂蛋白、总胆固醇采用分层Logistic回归进行亚组分析，并利用似然比检验来检验亚组之间的交互效应。
以双侧P < 0.05为差异具有统计学意义。本研究的设计和分析参考了加强流行病学中观察性研究报告（Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology，STROBE）声明。
2 结果
2.1 4组发热患儿基线资料比较
本研究纳入432例发热患儿，KD的总发病率为14.4%。根据A/G将其分为4组：一组（A/G≤1.23）、二组（A/G 1.24~1.51）、三组（A/G 1.52~1.79）、四组（A/G≥1.80）。在年龄分布中，一组患儿的中位年龄最大，二、三组次之，四组最小，4组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。在性别分布中，四组女性患儿比例最少，但4组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。在实验室检查结果方面，除活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、谷草转氨酶、总胆固醇、钠离子、钾离子之外，其余指标4组间比较差异均具有统计学意义（P均< 0.05）。见表1。
表1 4组发热患儿基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of 4 groups of children with fever |
| 变 量 | 合计（n=432） | A/G分组 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 一组（n=108） | 二组（n=108） | 三组（n=108） | 四组（n=108） | F/H/χ ²值 | P值 | ||
| KD/n（%） | 25.536 | <0.001 | |||||
| 是 | 62（14.4） | 27（25） | 21（19.4） | 11（10.2） | 3（2.8） | ||
| 否 | 370（85.6） | 81（75） | 87（80.6） | 97（89.8） | 105（97.2） | ||
| 年龄/岁 | 4.0（2.0，6.0） | 5.0（4.0，6.0） | 4.0（2.0，7.0） | 4.0（2.0，7.2） | 3.0（2.0，5.2） | 24.369 | <0.001 |
| 性别/n（%） | 4.876 | 0.181 | |||||
| 男 | 252（58.3） | 63（58.3） | 55（50.9） | 63（58.3） | 71（65.7） | ||
| 女 | 180（41.7） | 45（41.7） | 53（49.1） | 45（41.7） | 37（34.3） | ||
| 实验室检查结果 | |||||||
| C-反应蛋白/（mg/L） | 20.9（4.5，56.4） | 55.4（15.0，120.2） | 22.5（5.2，61.9） | 16.3（2.8，46.7） | 9.4（2.9，24.6） | 61.804 | <0.001 |
| 白细胞/（×109/L） | 10.0（6.7，13.7） | 11.5（8.1，16.4） | 10.8（7.0，14.3） | 9.5（6.3，12.5） | 8.2（5.3，11.4） | 25.459 | <0.001 |
| 红细胞/（×1012/L） | 4.27±0.56 | 4.14±0.54 | 4.27±0.61 | 4.27±0.54 | 4.38±0.55 | 3.441 | 0.017 |
| 血红蛋白/（g/L） | 112.75±14.03 | 108.13±14.16 | 112.18±13.67 | 114.39±13.70 | 116.28±13.43 | 7.024 | <0.001 |
| 血小板/（×109/L） | 355.11±159.51 | 415.05±168.45 | 365.17±161.18 | 345.76±164.55 | 294.47±116.31 | 11.31 | <0.001 |
| 活化部分凝血活酶时间/s | 34.34±0.86 | 34.40±0.19 | 34.20±1.68 | 34.37±0.20 | 34.37±0.20 | 1.243 | 0.294 |
| 凝血酶原时间/s | 13.22±0.13 | 13.21±0.15 | 13.23±0.14 | 13.22±0.13 | 13.21±0.11 | 0.88 | 0.451 |
| 谷丙转氨酶/（U/L） | 19.5（13.0，36.2） | 24.0（13.0，70.2） | 21.0（13.0，47.7） | 17.0（13.0，25.0） | 18.0（13.0，24.0） | 11.017 | 0.012 |
| 谷草转氨酶/（U/L） | 35.0（27.0，48.0） | 34.0（24.8，50.5） | 34.0（25.8，49.0） | 35.5（27.8，43.0） | 37.0（29.0，48.9） | 2.451 | 0.484 |
| γ-谷氨酰转肽酶/（U/L） | 15.0（11.0，42.3） | 24.0（14.0，87.4） | 16.0（12.0，55.0） | 13.5（11.0，28.0） | 12.0（10.0，18.8） | 35.477 | <0.001 |
| 总胆固醇/（mmol/L） | 3.65±0.89 | 3.78±1.06 | 3.66±0.69 | 3.51±0.95 | 3.66±0.79 | 1.594 | 0.190 |
| 甘油三酯/（mmol/L） | 1.1（0.8，1.4） | 1.3（1.0，1.8） | 1.2（0.9，1.6） | 1.0（0.8，1.3） | 0.8（0.6，1.3） | 44.209 | <0.001 |
| 高密度脂蛋白/（mmol/L） | 0.86±0.38 | 0.64±0.25 | 0.78±0.36 | 0.93±0.41 | 1.07±0.34 | 31.039 | <0.001 |
| 低密度脂蛋白/（mmol/L） | 2.21±0.76 | 2.51±0.95 | 2.30±0.56 | 2.02±0.67 | 2.02±0.68 | 11.304 | <0.001 |
| 载脂蛋白A/（g/L） | 1.00±0.30 | 0.81±0.24 | 0.93±0.31 | 1.07±0.28 | 1.18±0.25 | 37.179 | <0.001 |
| 载脂蛋白B/（g/L） | 0.75±0.23 | 0.89±0.25 | 0.79±0.17 | 0.69±0.18 | 0.64±0.21 | 32.66 | <0.001 |
| 白蛋白/（g/L） | 39.06±5.29 | 34.16±4.81 | 38.29±4.13 | 40.86±3.75 | 42.92±3.92 | 88.45 | <0.001 |
| 球蛋白/（g/L） | 26.77±6.08 | 33.84±6.19 | 27.52±2.77 | 24.76±2.57 | 20.96±2.67 | 212.791 | <0.001 |
| A/G | 1.54±0.41 | 1.03±0.17 | 1.39±0.08 | 1.65±0.08 | 2.07±0.25 | 805.369 | <0.001 |
| 钠离子/（mmol/L） | 137.62±3.04 | 137.10±2.93 | 137.51±3.08 | 138.08±3.23 | 137.77±2.84 | 2.018 | 0.111 |
| 氯离子/（mmol/L） | 101.45±3.77 | 100.38±4.14 | 101.52±3.59 | 102.06±3.87 | 101.83±3.25 | 4.324 | 0.005 |
| 钾离子/（mmol/L） | 4.27±0.64 | 4.33±0.74 | 4.24±0.62 | 4.24±0.58 | 4.26±0.63 | 0.547 | 0.650 |
2.2 单因素Logistic回归分析结果
年龄、C-反应蛋白、白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、γ-谷氨酰转肽酶、高密度脂蛋白、载脂蛋白A、载脂蛋白B、白蛋白、球蛋白、A/G、氯离子、钠离子与KD的发病具有相关性（P均<0.05）。见表2。
表2 各指标与KD发病风险的单因素Logistic回归分析结果Table 2 Results of univariate Logistic regression analysis of each index and the risk of KD |
| 变 量 | OR（95%CI） | P值 |
|---|---|---|
| 性别（男vs.女） | 1.15（0.67~2.00） | 0.610 |
| 年龄/岁 | 0.83（0.75~0.92） | 0.001 |
| C-反应蛋白/（mg/L） | 1.01（1.01~1.01） | <0.001 |
| 白细胞/（×109/L） | 1.10（1.06~1.14） | <0.001 |
| 红细胞/（×1012/L） | 0.47（0.29~0.77） | 0.003 |
| 血红蛋白/（g/L） | 0.96（0.94~0.98） | <0.001 |
| 血小板/（×109/L） | 1.01（1.00~1.01） | <0.001 |
| 活化部分凝血活酶时间/s | 1.04（0.70~1.54） | 0.841 |
| 凝血酶原时间/s | 1.17（0.16~8.75） | 0.875 |
| 谷丙转氨酶/（U/L） | 1.01（1.00~1.01） | 0.660 |
| 谷草转氨酶/（U/L） | 1.01（1.00~1.01） | 0.705 |
| γ-谷氨酰转肽酶/（U/L） | 1.01（1.00~1.01） | 0.002 |
| 总胆固醇/（mmol/L） | 0.87（0.64~1.19） | 0.379 |
| 甘油三酯/（mmol/L） | 1.21（0.92~1.60） | 0.170 |
| 高密度脂蛋白/（mmol/L） | 0.11（0.05~0.26） | <0.001 |
| 低密度脂蛋白/（mmol/L） | 1.11（0.79~1.55） | 0.547 |
| 载脂蛋白A/（g/L） | 0.05（0.02~0.14） | <0.001 |
| 载脂蛋白B/（g/L） | 5.53（1.81~16.86） | 0.003 |
| 白蛋白/（g/L） | 1.05（1.01~1.10） | 0.015 |
| 球蛋白/（g/L） | 0.84（0.79~0.89） | <0.001 |
| A/G | 0.13（0.06~0.29） | <0.001 |
| 钠离子/（mmol/L） | 0.91（0.83~0.99） | 0.031 |
| 氯离子/（mmol/L） | 0.89（0.82~0.95） | 0.001 |
| 钾离子/（mmol/L） | 0.87（0.57~1.32） | 0.510 |
2.3 多因素Logistic回归分析结果
为避免效应值过大，将A/G缩小至原来的1/10，在未调整任何协变量的模型I中，每增加0.1个单位的A/G，KD的发病风险降低18%（OR=0.82，95%CI 0.76~0.88，P < 0.001）。随着A/G的增大，KD的发病风险呈下降趋势（P < 0.001），并且这一保护性趋势在其余模型中均稳定。为进一步验证A/G与KD发病之间的关系，以一组为参照，将二至四组分别与其比较，结果显示，随着A/G的增大，KD的发病风险呈下降趋势，例如在调整的模型Ⅳ中，相比一组，二组（OR=0.65，95% CI 0.27~1.60，P = 0.351）、三组（OR=0.28，95% CI 0.1~0.83，P = 0.022）和四组（OR=0.09，95% CI 0.02~0.04，P = 0.03）。此外，趋势性检验显示，随着A/G的增大，KD的发病呈负趋势，各模型的P趋势检验均< 0.05，见表3。图1A~D分别对模型Ⅰ~Ⅳ的协变量进行了调整，P非线性均> 0.05，表明没有足够证据拒绝线性关系。这表明，在所有模型中，随着A/G的上升，患KD的风险逐渐降低，而且这种关系是线性的，各模型的结果一致。
表3 A/G与KD发病的关系Table 3 The relationship between A/G and KD |
| 暴露因素 | 模型Ⅰ | 模型Ⅱ | 模型Ⅲ | 模型Ⅳ | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OR（95%CI） | P值 | OR（95%CI） | P值 | OR（95%CI） | P值 | OR（95%CI） | P值 | ||||
| A/G | 0.82（0.76~0.88） | <0.001 | 0.77（0.60~0.99） | 0.038 | 0.78（0.59~1.02） | 0.065 | 0.70（0.52~0.95） | 0.020 | |||
| 分组 | |||||||||||
| 一组 | 参照组 | 参照组 | 参照组 | 参照组 | |||||||
| 二组 | 0.72（0.38~1.38） | 0.327 | 0.65（0.29~1.45） | 0.290 | 0.64（0.27~1.51） | 0.310 | 0.65（0.27~1.60） | 0.351 | |||
| 三组 | 0.34（0.16~0.73） | 0.005 | 0.27（0.10~0.72） | 0.009 | 0.32（0.11~0.91） | 0.033 | 0.28（0.10~0.83） | 0.022 | |||
| 四组 | 0.09（0.03~0.29） | <0.001 | 0.08（0.02~0.32） | <0.001 | 0.11（0.02~0.51） | 0.004 | 0.09（0.02~0.44） | 0.003 | |||
| P趋势检验 | <0.001 | <0.001 | 0.002 | 0.001 | |||||||
注： 模型Ⅰ， 没有协变量被纳入模型； 模型Ⅱ， 纳入年龄、 性别、 C-反应蛋白、 白细胞、 红细胞、 血红蛋白、 血小板、 活化部分凝血活酶时间、 凝血酶原时间、 谷丙转氨酶、 谷草转氨酶、 总胆固醇、 甘油三酯进入模型； 模型Ⅲ，模型Ⅱ的基础上加入高密度脂蛋白、 低密度脂蛋白、 载脂蛋白 A、 载脂蛋白B； 模型Ⅳ，模型Ⅲ的基础上加入钠离子、 氯离子、 钾离子。 |
2.4 亚组分析结果
在年龄亚组分析时，以一组为参照，二至四组患儿的KD的发病风险均随年龄增长而下降，且3岁以下与3岁以上患儿的表现一致。在性别亚组分析时，无论男性患儿还是女性患儿，四组的KD发病风险均最低，高密度脂蛋白亚组与总胆固醇亚组分析也显示四组的KD发病风险均最低。A/G与KD发病风险之间的关联可能受年龄、性别、高密度脂蛋白和总胆固醇水平的影响，这种关联的趋势在不同的亚组中一致。值得注意的是，亚组间的交互作用检验均未达到统计学意义，提示亚组因素可能不会明显影响A/G与KD发病风险之间的关联。见表4。
表4 A/G与KD发病关联的亚组分析Table 4 Subgroup analysis of association between A/G and KD |
| 分组变量 | A/G分组 | P趋势检验 | P交互作用 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 一组 | 二组 | 三组 | 四组 | |||
| 年龄 | 0.210 | |||||
| <3岁 | 参照组 | 0.38（0.11~1.36） | 0.30（0.08~1.04） | 0.02（0~0.18） | <0.001 | |
| ≥3岁 | 参照组 | 0.76（0.35~1.65） | 0.16（0.05~0.58） | 0.14（0.03~0.64） | <0.001 | |
| 性别 | 0.998 | |||||
| 女 | 参照组 | 0.72（0.26~1.95） | 0.34（0.10~1.18） | 0.10（0.01~0.80） | 0.007 | |
| 男 | 参照组 | 0.76（0.32~1.76） | 0.34（0.13~0.89） | 0.08（0.02~0.36） | <0.001 | |
| 高密度脂蛋白 | 0.584 | |||||
| <1 mmol/L | 参照组 | 0.90（0.46~1.78） | 0.44（0.19~1.02） | 0.19（0.05~0.65） | 0.002 | |
| ≥1 mmol/L | 参照组 | 0.52（0.04~6.58） | 0.36（0.03~4.51） | 0.01（0.01~9.99） | 0.043 | |
| 总胆固醇 | 0.808 | |||||
| <1 mmol/L | 参照组 | 0.62（0.15~2.57） | 0.40（0.10~1.62） | 0.17（0.03~0.92） | 0.027 | |
| ≥1 mmol/L | 参照组 | 0.79（0.38~1.64） | 0.38（0.15~0.97） | 0.06（0.01~0.44） | 0.006 | |
3 讨论
本研究显示了A/G与KD的发病风险呈负相关。这一结果表明A/G上升可能与KD发病风险的降低有关。在未经调整的模型中，每增加0.1的A/G比值，KD的发病风险降低18%，这一关系在多变量调整模型中仍保持稳定。在亚组分析中，A/G与KD发病风险之间的关联在不同年龄、性别、高密度脂蛋白和总胆固醇亚组中的趋势是一致的，并且没有发现哪一因素可改变A/G与KD两者之间的关系，即A/G与KD的关系稳定，提示A/G在KD的早期诊断中可能具有重要的预测价值，可作为重要的生物学标志物，为KD的早期诊断和风险评估提供了新视角。
近年来，越来越多的研究者将目光锁定在白蛋白或球蛋白等指标与KD及KD相关并发症关系等领域[19⇓⇓-22]。Xia等[13]发现白蛋白水平与KD患者冠状动脉病变进展之间存在关联，低白蛋白水平可明显增加该病患者冠状动脉病变进展的风险。该研究结果与本研究存在相似之处，不同之处在于本研究重点关注KD本身，而该研究的侧重点为KD的相关并发症。Tsai等[14]回顾性收集了410例KD患儿的临床资料，根据是否发生冠状动脉病变将其分为有冠状动脉病变组（143例）和无冠状动脉病变组（267例），发现有冠状动脉病变组的患儿的C-反应蛋白与白蛋白比值高于无冠状动脉病变组患儿（3.14±3.17 vs. 2.12±2.04，P < 0.001）。该研究的观点与本研究也存在诸多相似之处，但本研究探讨的A/G主要反映体内炎症状态与蛋白质代谢的平衡[23]，研究关注点的是KD的发病风险，而Tsai等[14]的研究C-反应蛋白与白蛋白比值是炎症和营养状态的综合指标，研究关注点在于KD的严重并发症。当然，也有其他相关研究显示不同结果，例如，Niu等[24]观察了免疫球蛋白变化与KD患者冠状动脉病变发生的关系，但发现两者之间并不存在直接关联。
本研究存在以下不足之处，首先，确诊为KD的患儿的样本量不大，统计学功效较低。其次，作为一项观察性研究，无法确定A/G与 KD 之间的因果关系[30]，只能确定两者之间存在关联。此外，本研究缺乏长期随访数据，未能对A/G长期变化与KD发病风险关系的深入分析。未来本课题组将进一步加大样本量并开展多中心的研究，以提高研究的统计学效能及结论的普适性，也可以通过前瞻性的研究设计来进一步确定A/G与KD 发病风险的因果关系。此外，如条件允许也可对KD患儿进行长期随访，了解A/G与KD患儿预后之间的关系。
综上所述，A/G与KD的发病风险呈负相关，KD的发病风险随A/G的上升逐渐降低的关系在未调整模型、多变量调整模型及各亚组分析中均保持稳定。A/G的测定具有操作简便和成本低廉的优势，其在KD风险筛查和早期诊断中具有潜在价值。