新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是指各种因素引起新生儿肠道感染进而发生的肠管坏死性疾病，是新生儿严重的消化道急症[1]。NEC多见于早产儿，起病隐匿，对早产儿造成了严重威胁，尤其是极低出生体重儿[2]。NEC的总病死率为23.5%，占新生儿重症监护病房死亡人数的10%[1⇓-3]，需要合并手术治疗的比例达50.9%[4]。新生儿贫血是NEC发病的重要因素，输注红细胞是治疗新生儿贫血的有效方法[5-6]，1987 年Mcgrady等[7]发现输注红细胞与NEC的发生呈正相关。其后，学者们将新生儿输血相关性坏死性小肠结肠炎（transfusion-associated necrotizing enterocolitis，TANEC）作为NEC的一个亚型，将其定义为输注红细胞后48 h内发生的NEC [8]。TANEC约占NEC总病例的25%~35%[9⇓⇓-12]，其发病急、进展迅速、肠道损伤严重，预后较差。目前，TANEC确切的触发因素仍未明确且存在争议，其发病机制可能并不局限于输注红细胞本身，而是多因素共同影响的结果[12]。为此，本研究对ANEC患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨TANEC发病的相关因素。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2019年1月至2023年12月广州医科大学附属第三医院收治的NEC患儿作为研究对象。纳入标准：①参考NEC 的诊断标准[13]，根据临床表现、影像学证据诊断为NEC，且NEC分级为ⅡA级或以上；②已接受手术治疗，且术后病理检查结果符合NEC诊断标准；③于出生后24 h内入院且临床资料完整。排除标准：①患有先天性肠闭锁、先天性肠狭窄、先天性肠旋转不良等消化道畸形，患有染色体异常等遗传性疾病；②患有遗传代谢性疾病及存在严重免疫缺陷者。将患儿分为TANEC组与非TANEC组，在诊断NEC前48 h内输注了红细胞的患儿被纳入TANEC组，诊断NEC前48 h未输注红细胞的患儿被纳入非TANEC组。本研究获得广州医科大学附属第三医院伦理委员会批准（批件号：〔2024〕第014号），所有患儿监护人知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集
共51例患儿被纳入本研究，其中TANEC组13例、非TANEC组38例。重点回顾性分析以下资料：①临床特征，包括胎龄、出生体质量、性别、阿普加评分、合并疾病（动脉导管未闭、脑室内出血、新生儿败血症）、NEC分期、输血次数；②患儿母亲情况，包括妊娠不良事件（妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病、宫内窘迫）、分娩方式（顺产、剖宫产）；③实验室检查结果，包括患儿输血前血红蛋白水平，发生NEC时的C-反应蛋白水平、白细胞计数、血小板计数；④术中情况及预后，包括病变程度（肠穿孔、肠坏死、肠缺血）、病变部位（小肠、结肠、结肠+小肠）、病变范围（局灶性、多灶性、全肠）、预后情况（存活、死亡）。
1.2.2 输血指征和方法
参考第5版《实用新生儿学》的输血指征[13]，对于达到输血指征的患儿进行一次配血，将0.5 U悬浮红细胞分2次输注，第1次输10 mL/kg，24 h后再输同等量悬浮红细胞。
1.2.3 统计学处理
采用SPSS 20.0 处理数据。正态分布计量资料用$\bar{x}\pm s$表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ 2检验。对单因素分析有意义的因素进行多因素Logistic 回归分析。绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及计算曲线下面积（area under the curve，AUC）预测影响因素对TANEC的诊断效能。双侧P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TANEC组与非TANEC组患儿临床特征比较
2组NEC患儿的出生体质量、阿普加评分、胎龄、输血次数、合并动脉导管未闭比较差异均有统计学意义（P均<0.05），见表1。
表1 TANEC组与非TANEC组患儿临床特征比较Table 1 Comparison of infants’ physical signs between TANEC group and non-TANEC group |
| 项 目 | TANEC组（n=13） | 非TANEC组（n=38） | t/Z/ χ 2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 出生体质量/g | 805.0（722.5，1 050.0） | 1 527.5（1 127.5，1 920.0） | -3.902 | <0.001 |
| 阿普加评分/分 | 8（5，8） | 9（7，10） | -2.922 | 0.003 |
| 胎龄/周 | 27.46±1.68 | 31.85±3.58 | -4.257 | <0.001 |
| 合并疾病/n（%） | ||||
| 动脉导管未闭 | 5（38.5） | 4（10.5） | 5.201 | 0.023 |
| 脑室内出血 | 2（15.4） | 7（18.4） | 0.061 | 0.804 |
| 新生儿败血症 | 6（46.2） | 14（36.8） | 0.352 | 0.553 |
| NEC分期/n（%） | 3.319 | 0.190 | ||
| ⅡB | 5（38.5） | 18（47.4） | ||
| ⅢA | 6（46.2） | 8（21.1） | ||
| ⅢB | 2（15.4） | 12（31.6） | ||
| 输血次数/次 | 1（1，2） | 0 | 4.615 | <0.001 |
2.2 TANEC组与非TANEC组患儿母亲情况比较
2组患儿母亲的妊娠不良事件、分娩方式比较差异均无统计学意义（P均>0.05），见表2。
表2 TANEC组与非TANEC组患儿母亲情况的比较Table 2 Comparison of mothers between TANEC group and non-TANEC group n（%） |
| 项 目 | TANEC组（n=13） | 非TANEC组（n=38） | χ 2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 母亲妊娠不良事件 | ||||
| 妊娠合并高血压 | 4（30.8） | 8（21.1） | 0.507 | 0.476 |
| 妊娠合并糖尿病 | 5（38.5） | 9（23.7） | 1.062 | 0.303 |
| 宫内窘迫 | 1（7.7） | 4（10.5） | 0.088 | 0.767 |
| 分娩方式 | 0.015 | 0.901 | ||
| 顺产 | 4（30.8） | 11（28.9） | ||
| 剖宫产 | 9（69.2） | 27（71.1） |
2.3 TANEC组与非TANEC组患儿实验室检查结果比较
2组患儿输血前的血红蛋白水平比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
表3 TANEC组与非TANEC组患儿实验室检查结果比较Table 3 Comparison of laboratory test results between TANEC group and non-TANEC group |
| 项 目 | TANEC组（n=13） | 非TANEC组（n=38） | t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 血小板计数/（×109/L） | 209.38±114.13 | 247.24±122.13 | -0.980 | 0.332 |
| 白细胞计数/（×109/L） | 8.85（3.61，13.79） | 7.71（5.77，11.09） | -1.481 | 0.139 |
| C-反应蛋白水平/（mg/L） | 4.47（6.12，46.76） | 2.55（0.50，26.66） | -1.354 | 0.176 |
| 血红蛋白水平/（g/L） | 130.85±10.34 | 156.50±16.60 | -5.216 | <0.001 |
2.4 TANEC组与非TANEC组患儿术中情况及预后的比较
2 组患儿的术中情况及预后比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表4。
表4 TANEC组与非TANEC组患儿术中情况及预后的比较Table 4 Comparison of intraoperative conditions and prognosis between TANEC group and non-TANEC group n（%） |
| 项 目 | TANEC组（n=13） | 非TANEC组（n=38） | χ 2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 病变程度 | 0.317 | 0.854 | ||
| 穿孔 | 5（38.5） | 13（34.2） | ||
| 坏死 | 4（30.8） | 15（39.5） | ||
| 缺血 | 4（30.8） | 10（26.3） | ||
| 病变部位 | 2.396 | 0.302 | ||
| 小肠 | 9（69.2） | 26（68.4） | ||
| 结肠 | 0 | 5（13.2） | ||
| 小肠+结肠 | 4（30.8） | 7（18.4） | ||
| 病变范围 | 0.913 | 0.633 | ||
| 单灶 | 2（15.4） | 10（26.3） | ||
| 多灶 | 8（61.5） | 18（47.4） | ||
| 全肠 | 3（23.1） | 10（26.3） | ||
| 预后情况 | 3.001 | 0.083 | ||
| 死亡 | 4（30.8） | 4（10.5） | ||
| 存活 | 9（69.2） | 34（89.5） |
2.5 Logistic回归分析结果
根据多因素Logistic回归分析得出输血次数（P = 0.044）、血红蛋白水平（P = 0.013）是TANEC的影响因素，见表5。
表5 TANEC相关因素二元Logistic回归分析结果Table 5 Dichotomous Logistic regression analysis of factors associated with TANEC |
| 项 目 | β | SE | P值 | OR（95%CI） |
|---|---|---|---|---|
| 出生体质量 | -0.003 | 0.003 | 0.814 | 0.997（0.991~1.004） |
| 胎龄 | 0.177 | 0.474 | 0.710 | 1.193（0.471~3.021） |
| 阿普加评分 | -0.112 | 0.474 | 0.814 | 0.894（0.353~2.265） |
| 输血次数 | 1.722 | 0.854 | 0.044 | 5.594（1.048~29.846） |
| 动脉导管未闭 | 1.172 | 1.737 | 0.500 | 3.229（0.107~97.095） |
| 血红蛋白水平 | -0.198 | 0.080 | 0.013 | 0.820（0.702~0.959） |
2.6 诊断效能预测结果
表6 ROC曲线及AUC评估输血次数、血红蛋白对TANEC的预测效果Table 6 ROC curve and AUC predicted diagnostic efficacy of the number of blood transfusions and the hemoglobin on TANEC |
| 变 量 | AUC | AUC95%CI | 截断值 | 灵敏度 | 特异度 | 约登指数 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 输血次数 | 0.882 | 0.794~0.969 | 0.5次 | 1.000 | 0.789 | 0.789 |
| 血红蛋白水平 | 0.857 | 0.747~0.968 | 145.5 g/L | 0.846 | 0.842 | 0.688 |
| 两者联合 | 0.907 | 0.822~0.992 | 0.846 | 0.895 | 0.741 |
注： 两者联合检测的公式为Logit P = 0.138 ×输血次数-0.010 ×血红蛋白水平+1.791。 |
3 讨论
1987年McGrady等[7]发现输注红细胞与NEC的发生呈正相关，其后由NEC延伸出TANEC的概念[8]。目前对TANEC的发生机制有如下认识：①新生儿的肠道血管阻力相对较低，输注红细胞增加了血流量，改变了这种低阻力状态，对细小动脉造成一定的损伤，从而导致其结构和功能的改变，促使血管收缩。这种改变类似于在成人中观察到的输血相关性肺损伤[14-15]，而在新生儿，则可能表现为TANEC。②当新生儿接受红细胞输注时，肠道中的Toll样受体4介导的炎症通路会被激活，诱发机体产生过度的免疫反应，产生各种炎症因子损伤肠道免疫系统，最终引发TANEC[16⇓⇓-19]。③库存血含有内源性一氧化氮合酶抑制剂，红细胞输注抑制了内源性一氧化氮的产生，导致血流阻力上升、血流量减少，诱发肠道缺血缺氧以及微循环障碍，最终引发TANEC[20-21]。
Mohamed等[22]指出，发生 TANEC 的新生儿的出生体质量、胎龄更小，合并动脉导管未闭的患儿发生TANEC 的风险及病死率更高。本研究结果与大多数研究结果一致，即与非TANEC患儿相比，TANEC患儿的胎龄、出生体质量更小，阿普加评分更低，合并动脉导管未闭者更多。TANEC患儿多为早产儿，各系统器官发育均不成熟，机体免疫防御能力差，相比足月儿，在创伤、感染等打击下更容易出现一系列并发症。研究显示，与非TANEC患儿相比，TANEC患儿的死亡风险升高，但两者病死率无明显差异[23]。这与本研究结果一致，考虑可能原因如下：①本中心对NEC患儿有较好的管理和救治经验，减小了2组间病死率的差异；②本研究样本量小，功效较低。
Lee等[24]发现，出生后48 h内接受输血的新生儿NEC的发生率较不接受输血者增加近4倍，Su等[25]的研究提示输血是NEC发生的独立危险因素。本研究的Logistic回归分析显示输血次数是TANEC的影响因素，两者呈正相关。ROC曲线显示输血次数的AUC为 0.882，对是否将发生TANEC具有预测价值。上述结果提示，规避多次输血可降低TANEC的发病率。为了对新生儿输血进行更有效的管理，Markowitz等[26]提出了“血液管理”的概念，针对新生儿群体的管理关键要素包括贫血管理、血液保护策略、凝血和止血的优化、手术和麻醉技术以及以患者和家庭为中心的治疗决策，他们认为制定新生儿血液管理规划对预防TANEC至关重要。
与普通NEC患儿相比，TANEC患儿的血红蛋白水平更低、贫血程度更重。低血红蛋白水平会影响肠道的免疫环境，激活巨噬细胞，导致促炎细胞因子水平上升[27]，无氧代谢及乳酸堆积会增加肠黏膜的通透性[28]，使肠道菌群定植异常[29⇓-31]。研究显示，当血红蛋白质量浓度≤80 g/L时，NEC的发病率明显上升[32]。本研究中，TANEC患儿的血红蛋白水平较非TANEC患儿低，提示血红蛋白或与TANEC具有相关性；进一步的Logistic回归分析也提示血红蛋白是TANEC发生的影响因素，两者呈负相关。此外，血红蛋白ROC的AUC为0.857，提示该指标对TANEC的发生具有预测价值。在临床工作中，在患儿出生后及早补充促红细胞生成素、静脉或口服补铁、补充叶酸和维生素B12等治疗方案可有效提高新生儿血红蛋白水平，降低 TANEC 的发病率[33]。
综上所述，本研究提示输血次数、血红蛋白水平是TANEC的影响因素，两者皆具有预测价值，两者联合可更有效地预测TANEC的发生，对临床具有一定的指导价值。规避多次输血，制定新生儿血液管理规划，个性化预防新生儿血红蛋白水平降低，对TANEC均可能具有预防作用。本研究存在一定的局限性，首先，数据来源于单中心，对于结论的外推具有局限性；其次，本研究的样本量较小，会对统计效能造成一定影响。后续应进一步增大样本量进行多中心研究，对TANEC的发病机制与影响因素做更深入的分析。