1 对象与方法
1.1 研究对象
对2023年10月至2024年3月在贵州中医药大学第二附属医院神经内科住院的脑卒中患者按以下标准进行选择。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[8];②年龄60~90岁[9];③首次发病，处于恢复期;④上肢Brunnstrom偏瘫分期为Ⅱ~Ⅴ期[10];⑤神志清晰，能够配合康复治疗及量表评定。排除标准：①存在精神障碍或认知障碍;②并发其他系统严重疾病;③并发其他影响运动功能的疾病。剔除及脱落：①出现严重不良事件需立即停止试验;②因本人原因转院或提前出院，不能继续接受康复治疗;③无法完成疗效评估，观察资料不完整。本研究获得贵州中医药大学第二附属医院伦理委员会批准（批件号：LW20231010），所有患者签署本研究方案的知情同意书。
1.2 康复治疗方法
将研究对象按入院顺序依次编号，采用随机数表法将其分为对照组与观察组进行康复治疗。2组的基础药物治疗相同，包括予阿司匹林肠溶片抗血小板治疗，予阿托伐他汀钙片调脂，予硝苯地平控释片控制血压，予甲钴胺片营养周围神经等。
1.2.1 对照组
对照组给予神经内科常规康复训练联合低频穴位电刺激治疗：①常规康复训练，为患者进行良肢位摆放、被动及主动训练、平衡反应诱发训练、上肢作业训练、言语康复训练等，每次30 min、每日1次、每周5次，共2周。②低频穴位电刺激，采用BF型SC-2002低频脉冲治疗仪（上海产），连接电极片与电流通道，将电极片贴于手五里、合谷、阳溪、鱼际、手三里、外关等穴位及相关肌肉群[11]，将频率调至50 Hz，选择断续波交替刺激，每次30 min、每日1次、每周5次，共2周。
1.2.2 观察组
在对照组的基础上加用川平法进行康复治疗：①肩关节屈曲，嘱患者坐于椅子上，放松身体，医师用手抬起患者的上臂，使肩关节屈曲，并尽量使手臂靠近胸部。这个动作可以重复多次，逐渐增加屈曲的幅度，但要避免过度拉伸或造成不适。②肩、肘关节屈伸及前臂旋前、旋后，嘱患者坐于椅子上，医师帮助患者将上臂向前伸直，然后将手臂弯曲至肘关节形成约90°的角度。接着轻轻旋转患者的前臂，使手心朝上（旋前）或朝下（旋后），以增加关节的灵活性。③肘关节屈伸，嘱患者坐于椅子上，医师抓住患者手臂，轻轻推动患者的手臂使之伸直（屈伸），然后让其放松，帮助其增加肘关节的活动范围，促进肌肉放松及增强肌肉柔韧度。④前臂旋前、旋后，嘱患者坐于椅子上，医师抓住患者的手腕或手掌，轻轻旋转患者的前臂，使手心朝上（旋前）或朝下（旋后）。这个动作有助于增加前臂肌肉的灵活性和力量。⑤手腕背屈，嘱患者坐于椅子上，医师引导患者进行一系列的前臂、手腕和手指的综合动作，如握拳、伸展手指、手腕转动等，以提高手部的协调性和灵活性。⑥手指屈伸，嘱患者坐于椅子上，医师引导患者进行手指的屈曲和伸展动作，如弯曲手指并尽量靠近掌心，然后再伸直手指。这个动作有助于增加手指关节的活动范围，并促进手部的血液循环。⑦拇指掌侧外展，嘱患者坐于椅子上，医师引导其进行拇指向掌侧外展的动作，即将拇指尽量向手掌的外侧移动。这个动作有助于增加拇指关节的活动范围，并改善手部的抓握功能[12]。根据患者的具体病情选取适宜的治疗模式，每人每日约实施4~6个模式，每个模式的动作练习50~100次，每次40 min、每日1次、每周5次，共2周。
1.3 观察指标
1.3.1 上肢运动功能
采用Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）中上肢运动功能测评项目评估患者上肢运动功能[13]，包括上肢肌肉的正常反射活动、协同运动、脱离协同运动、腕稳定性、手运动及手协调能力等，一共33项，总分66分，< 33分表示处于严重运动障碍的状态;33~55分表示处于明显运动障碍的状态;56~62分表示处于中度运动障碍的状态;62~65分表示处于轻度运动障碍的状态。该量表的Cronbach's α系数为0.95。
1.3.2 痉挛程度
采用改良 Ashworth 肌张力评定量表（Modified Ashworth Scale，MAS）评估患者肘屈肌的痉挛程度，分6个等级（0级、1级、1+级、2级、3级、4级），等级越高表示痉挛程度越高[14]。该量表的Cronbach's α系数为0.88。
1.3.3 日常生活能力
采用改良Barthel指数（Modified Barthel Index，MBI）评估患者日常生活能力[15]，该量表包括10项内容，总分100分，得分越高表示患者的日常生活自理能力越好，量表评分依据以患者日常表现为准，不能以患者可能具备的生活能力为准。≤40分表示处于严重功能障碍的状态;41~60分表示处于中度功能障碍的状态，> 60分表示处于轻度功能障碍的状态。该量表的Cronbach's α系数为0.943。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0进行统计分析，正态分布计量资料用$\bar{x}\pm s$描述，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料采用n（%）描述，其中无序分类资料2组间比较采用χ 2检验，等级资料2组间比较采用Mann-Whitney U检验，等级资料组内治疗前后比较采用Wilcoxon符号秩和检验。双侧P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
本研究共纳入62例患者，观察组与对照组各31例。观察组因转院脱落1例、因提前出院脱落2例，对照组因转院脱落2例，最终观察组28例、对照组29例患者顺利、安全地完成康复治疗，依从性良好，无不良事件发生。2组患者年龄、性别、脑卒中类型、偏瘫部位、病程具可比性，见表1。
表1 观察组与对照组脑卒中患者一般资料比较 |
| 组 别 | 年龄/岁 | 性别/n（%） | 脑卒中类型/n（%） | 偏瘫部位/n（%） | 病程/d | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 脑梗死 | 脑出血 | 左侧 | 右侧 | |||||
| 观察组（n=28） | 72.9±8.1 | 10（35.7） | 18（64.3） | 14（50.0） | 14（50.0） | 15（53.4） | 13（46.6） | 88.1±7.9 | ||
| 对照组（n=29） | 72.5±8.0 | 14（48.3） | 15（51.7） | 14（48.3） | 15（51.7） | 13（44.8） | 16（55.2） | 84.9±11.1 | ||
| χ 2/t值 | -0.176 | 0.922 | 0.017 | 0.436 | -1.229 | |||||
| P值 | 0.861 | 0.337 | 0.896 | 0.509 | 0.224 | |||||
2.2 观察指标比较
2.2.1 上肢运动功能
治疗前观察组与对照组患者的FMA评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。2组治疗后的FMA评分均高于治疗前，且观察组FMA评分高于对照组，治疗前后评分差值亦大于对照组（P均< 0.05），见表2。
表2 观察组与对照组脑卒中患者治疗前后FMA评分比较 |
| 组 别 | FMA评分/分 | 治疗前后评分 差值/分 | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | ||||
| 观察组（n=28） | 44.71±4.45 | 57.79±4.73 | 13.07±4.98 | -13.887 | <0.001 |
| 对照组（n=29） | 44.34±5.78 | 51.48±6.48 | 7.14±4.53 | -8.494 | <0.001 |
| t值 | -0.270 | -4.205 | -4.710 | ||
| P值 | 0.788 | <0.001 | <0.001 | ||
2.2.2 痉挛程度
治疗前观察组与对照组患者的MAS等级比较差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后2组患者的MAS等级较治疗前下降，且观察组治疗后MAS等级较对照组低（P均< 0.05），见表3。
表3 观察组与对照组脑卒中患者治疗前后MAS等级比较 |
| 组 别 | 治疗前MAS等级/n（%） | 治疗后MAS等级/n（%） | Z值 | P值 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 级 | 1 级 | 1+ 级 | 2 级 | 3 级 | 4 级 | 0 级 | 1 级 | 1+ 级 | 2 级 | 3 级 | 4 级 | ||||
| 观察组（n=28） | 0 | 0 | 0 | 0 | 19（67.9） | 9（32.1） | 4（14.3） | 6（21.4） | 9（32.1） | 7（25.0） | 2（7.1） | 0 | -4.577 | <0.001 | |
| 对照组（n=29） | 0 | 0 | 0 | 1（3.4） | 13（44.8） | 15（51.7） | 1（3.4） | 3（10.3） | 0 | 11（40.0） | 12（41.4） | 2（6.9） | -4.134 | <0.001 | |
| Z值 | -1.291 | -4.014 | |||||||||||||
| P值 | 0.197 | <0.001 | |||||||||||||
2.2.3 日常生活能力
治疗前观察组与对照组患者的MBI评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。2组治疗后的MBI评分均高于治疗前，且观察组MBI评分高于对照组，治疗前后评分差值亦大于对照组（P均< 0.05），见表4。
表4 观察组与对照组脑卒中患者治疗前后MBI评分比较 |
| 组 别 | MBI评分/分 | 治疗前后评分 差值/分 | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | ||||
| 观察组（n=28） | 33.93±3.96 | 61.86±2.14 | 27.93±3.34 | -44.190 | <0.001 |
| 对照组（n=29） | 31.72±5.24 | 47.55±4.66 | 15.83±5.24 | -16.273 | <0.001 |
| t值 | -1.786 | -14.988 | -10.433 | ||
| P值 | 0.080 | <0.001 | <0.001 | ||
3 讨论
脑卒中后发生上肢运动功能障碍的原因主要是脑部受损导致神经传导受到影响[16-17]。脑卒中引起的脑血管破裂或血管堵塞会导致脑部缺血缺氧，损伤大脑皮层和运动控制区域，进而影响上肢的运动功能。此外，脑卒中还可能引发肌肉痉挛和痉挛性瘫痪，使上肢肌肉僵硬、无法自如活动，严重影响肢体运动功能[18]。大脑感觉皮层受损后，患者可能出现感觉异常、感觉丧失或感觉减退，影响上肢的触觉和位置感知，进而影响上肢功能的协调和控制能力[18]。本研究所使用的川平法通过高频率和神经诱发模式的物理刺激来提高下行运动神经的兴奋性，抑制协同运动，引起患侧肢体活动，促进大脑功能恢复和重建，达到改善患者上肢运动功能的效果[19]。本研究所使用的低频穴位电刺激通过电流刺激局部外周神经的感觉末梢，对身体神经系统产生反射作用，引发脑电活动，促进受损皮质周围神经元的反应，促使神经功能的恢复和重建，也能达到改善患者的上肢运动功能的效果[20]。
3.1 改善上肢运动功能
观察组治疗后的FMA评分高于对照组，提示川平法联合低频穴位电刺激可有效改善上肢运动功能。究其原因，首先，川平法结合了多种感官刺激以及高频率重复指向性肢体运动训练，可增强受损运动神经束的神经元回路[21];其次，川平法还可以调节神经传导功能，促进神经冲动的传递，提高神经肌肉的协调性和灵活性;再次，川平法可以通过增加神经生长因子的释放和神经元的重连，辅助受损神经的修复，促进患侧主动运动恢复[22]。低频穴位电刺激能够帮助穴位下的肌肉进行自主收缩，激活处于废用状态的肌肉神经，有利于修复受损的神经组织;其次，低频穴位电刺激可以帮助调节神经传导功能，通过影响神经元的兴奋性和抑制性，提高神经冲动的传递速度和准确性，增强神经肌肉的协调性和灵活性;再次，低频穴位电刺激可以刺激神经肌肉，引起肌肉收缩，增强肌肉的力量和协调性，有助于上肢运动功能的恢复和改善[23]。两者联合更有利于患者上肢运动功能的恢复。
3.2 改善肌肉痉挛状态
3.3 提高日常生活能力
综上所述，川平法联合低频穴位电刺激能有效促进脑卒中后上肢运动功能障碍患者神经功能的再生和康复，帮助患者恢复上肢运动功能、改善肌肉痉挛状态、提高日常生活能力。同时，川平法和低频穴位电刺激均属于非侵入性治疗，两者联合具有良好的安全性。但是，本研究样本量较少，并且未对患者进行长期的随访观察，未来应进一步扩大样本量、优化治疗方案、进行长期疗效观察以提供更全面的数据支持，此外，应加强跨学科合作，以期为脑卒中患者提供更全面、高效的康复方案，提升患者的生活质量，减轻患者家庭与社会的负担。