社区获得性肺炎（community-acquired pneum-onia，CAP）是临床最常见的呼吸道疾病，在全世界感染性疾病死亡风险中排首位。高龄患者作为特殊群体，大多合并多种疾病、多器官功能减退、免疫功能低下，罹患CAP的风险更高。中国2020年人口统计数据显示，全国60岁及以上人口约2.64亿（18.7%），65岁及以上人口达1.91亿（13.5%），预计到2053年，中国人口老龄化程度将升至34.8%，老年人口将达到4.87亿，将跻身高度老龄化国家行列[1]。2019年美国国家卫生统计中心公布的最新死亡数据显示，65岁以上人群肺炎病死率为74.7/100 000，且随着年龄增加，病死率逐渐上升，在75~84岁人群中为77.2/100 000，在85岁及以上人群中高达294.7/100 000[2]。老年CAP患者一般情况差、临床症状不典型、发现不及时，且病情进展迅速，极易出现多器官功能衰竭危及生命[3]。因此，正确、及时地评估高龄CAP患者病情及预测预后，对于降低该类人群的病死率具有非常重要的临床意义。
“医养结合”是将养老与医疗资源进行整合，以基本的生活照料为基础，同时为老年人提供体检、疾病治疗、康复保健、临终关怀等持续性的健康照护服务[4]。2020年国家卫生健康委办公厅颁布的《医养结合机构服务指南（试行）》指出，医养结合机构的医疗服务包括对老人的常见病、多发病提供诊疗服务，以及急诊救护服务、危重的转诊等，但目前医养结合机构医护人员配置不均等，医疗服务的质量并不乐观[5]。
本研究回顾性分析山东大学第二医院南部院区（济南善德养老院）中80岁及以上高龄CAP患者的临床特点，了解与预后相关的危险因素，旨在提高医养结合机构高龄重症肺炎患者的诊断率，进而指导对高龄CAP患者的治疗和预后预测，提高医养结合机构服务质量，改善高龄CAP患者的预后，现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入2021年1月至2022年3月山东大学第二医院南部院区（济南善德养老院）老年医学科收治的96例年龄≥80岁CAP患者为研究对象。
病例纳入标准：①符合中国成人CAP（2016年版）的诊断标准[6]，具体为a.在社区（济南善德养老院）发病；b.有肺炎相关临床表现，如新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难和咯血，有发热，有肺实变体征和（或）闻及湿啰音，外周血白细胞计数大于10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移；c.胸部影像学检查结果显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合a、c及b中的任何一项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。②年龄≥80岁。③患者病历资料完整。④长期居住于养老机构。
排除标准：①合并肺癌者；②合并急性心力衰竭、正在进行免疫抑制治疗或存在其他活动性感染者。
所有入组患者已签署知情同意书，研究方案已通过医院伦理委员会批准（批件号：KYLL-2024LW008）。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集
由专人通过查阅电子病历收集患者的基本信息，包括性别、年龄、来源、入院情况、基础疾病[如高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、腔隙性脑梗死、痴呆、偏瘫、消化道出血、肿瘤]、临床特征（如意识、体温、血压、呼吸、心率及血氧饱和度）、记录英国胸科协会改良肺炎评分（CURB-65评分）；记录CAP患者入院24 h内实验室检查结果[如C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）质量浓度、白细胞计数、血红蛋白质量浓度、血小板计数、血清白蛋白质量浓度、血清D-二聚体质量浓度、氨基端脑利尿钠肽前体（N-terminal proB-type natriuretic peptide，NT-proBNP）质量浓度、血清肌酐浓度、血尿素氮浓度、血钾浓度] 。 其中，CURB-65评分项目包括意识障碍、血尿素氮浓度>7 mmol/L、呼吸频率≥30次/min、收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≤60 mmHg、年龄≥65岁，以上5项，每项1分，总分5分；多次入院的患者收集其第一次入院的临床资料。入院后6个月由专人随访患者的生存情况。
1.2.2 治疗方法
所有入组患者都根据病情严重程度、病原体培养结果给予相应的抗感染治疗、呼吸支持治疗及器官功能支持治疗等，其中抗感染治疗包括经验性抗感染治疗，同时根据病情变化、药敏试验结果选择敏感性抗生素；呼吸支持治疗包括引流气道分泌物、合理氧疗、机械通气等；器官功能支持治疗包括血流动力学监测、液体管理、血糖控制、营养支持、免疫治疗等。
1.3 样本量估计及分组
按Kendall抽样原则，样本量为变量数的5~10倍，通过对入组患者进行数据分析，预估多因素分析中变量数为≤8个，按10倍计算，考虑10%失访率，样本量为10×8/（100%−10%）≈89，结合实际情况最终确定研究对象为96例。将96例CAP患者根据6个月的生存情况分为生存组和死亡组。
1.4 统计学方法
采用SPSS 29.0对数据进行统计分析。正态分布的计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用n或n（%）表示，组间比较采用χ 2检验。采用二元多因素Logistic 回归分析患者死亡的影响因素；采用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析各指标对老年CAP患者6个月死亡风险的预测价值。以双侧P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 医养结合机构高龄CAP患者的基本特征
本研究共纳入医养结合机构高龄CAP患者96例，入院后6个月生存52例（生存组）、死亡44例（死亡组），病死率为45.8%。生存组与死亡组患者的性别构成和年龄比较差异均无统计学意义（P均 > 0.05）。医养结合机构高龄CAP患者基础疾病中，最常见的是冠心病（55例，57.3%），其次是高血压（48例，50.0%），其中死亡组的偏瘫患者比例高于生存组，高血压、冠心病患者比例低于生存组（P均< 0.05）。见表1。
表1 医养结合机构高龄CAP患者的基本特征Table 1 Basic characteristics of elderly CAP patients in medical and elderly care institutions |
| 指 标 | 生存组（n=52） | 死亡组（n=44） | χ 2/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 男性/n（%） | 27（51.9） | 31（70.5） | 3.422 | 0.064 |
| 年龄/岁 | 86.62±4.29 | 88.41±4.53 | 1.990 | 0.050 |
| 基础疾病/n（%） | 0.039 | 0.844 | ||
| 高血压 | 31（59.6） | 17（38.6） | 4.196 | 0.041 |
| 2型糖尿病 | 17（32.7） | 8（18.2） | 2.606 | 0.106 |
| 冠心病 | 24（46.2） | 31（70.5） | 5.752 | 0.016 |
| 腔隙性脑梗死 | 23（44.2） | 14（31.8） | 1.550 | 0.213 |
| 偏瘫 | 9（17.3） | 21（47.7） | 10.265 | 0.001 |
| 痴呆 | 18（34.6） | 9（20.5） | 2.364 | 0.124 |
| 肿瘤 | 3（5.8） | 5（11.4） | 0.976 | 0.323 |
| 消化道出血 | 3（5.8） | 1（2.3） | 0.730 | 0.393 |
2.2 生存组与死亡组高龄CAP患者的实验室指标比较
与生存组患者相比，死亡组患者的CRP、D-二聚体、NT-proBNP质量浓度和白细胞计数及CURB-65评分均较高，血清白蛋白质量浓度较低（P均< 0.05）。见表2。
表2 生存组与死亡组高龄CAP患者的实验室指标比较Table 2 Comparison of laboratory indicators between survival group and death group in elderly CAP patients |
| 指 标 | 生存组（n=52） | 死亡组（n=44） | t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| CRP/（mg/L） | 56.83（11.51，113.94） | 124.80（83.92，181.66） | -4.228 | <0.001 |
| 白细胞/（×109/L） | 10.00（6.4，11.54） | 16.55（8.90，21.87） | -4.460 | <0.001 |
| 血红蛋白/（g/L） | 120.38±23.93 | 112.68±32.64 | 1.298 | 0.198 |
| 血小板/（×109/L） | 241.50（176.25，304.00） | 208.50（146.00，286.00） | -1.438 | 0.151 |
| 血清白蛋白/（g/L） | 34.13±5.287 | 31.26±5.115 | 2.687 | 0.009 |
| 血清D-二聚体/（μg/mL） | 2.215（1.443，3.608） | 3.615（2.115，10.028） | -3.478 | <0.001 |
| NT-proBNP/（ng/mL） | 0.586（0.418，1.541） | 2.264（0.590，6.671） | -3.890 | <0.001 |
| 血清肌酐/（mmol/L） | 63.00（50.50，89.25） | 71.5（50.50，105.00） | -0.934 | 0.350 |
| 血尿素氮/（mmol/L） | 6.65（4.40，8.98） | 8.15（4.83，12.23） | -1.739 | 0.082 |
| 血钾/（mmol/L） | 3.86（3.64，4.25） | 3.45（2.90，4.22） | -1.923 | 0.054 |
| CURB-65评分/分 | 2.00（2.00，2.00） | 3.00（2.00，3.00） | -4.199 | <0.001 |
2.3 影响医养结合机构高龄CAP患者预后的多因素Logistic回归分析
表3 医养结合机构高龄CAP患者6个月死亡影响因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of influence factors of 6-month mortality for elderly CAP patients in medical and elderly care institutions |
| 指 标 | β值 | SE值 | Wald值 | P值 | OR（95%CI） |
|---|---|---|---|---|---|
| CRP | 0.009 | 0.004 | 5.450 | 0.020 | 1.009（1.001，1.017） |
| NT-proBNP | 0.333 | 0.159 | 4.392 | 0.036 | 1.395（1.002，1.094） |
| CURB-65评分 | 1.053 | 0.411 | 6.580 | 0.010 | 2.868（1.282，6.414） |
2.4 ROC曲线分析
绘制CRP、NT-proBNP和CURB-65评分预测医养结合机构高龄CAP患者6个月死亡风险的ROC曲线（图1），曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.751、0.731、0.717。3项指标联合预测的概率模型为Logit P=（-4.560）+1.168×CURB-65评分值+0.367×NT-proBNP浓度+0.009×CRP质量浓度，联合预测的AUC为0.860（95%CI 0.790~0.933），灵敏度为72.7%，特异度为84.6%。3项指标联合应用的AUC均大于单一应用（Z分别为-2.829、-2.842、-2.775，P均< 0.05）。见表4、图1。
表4 CRP、CURB-65评分和NT-proBNP对医养结合机构高龄CAP患者6个月死亡风险的预测效能Table 4 Predictive efficacy of CRP, NT-proBNP, and CURB-65 scores for 6-month mortality risk in elderly CAP patients in medical and elderly care institutions |
| 指 标 | AUC（95%CI） | P值 | 截断值 | 灵敏度 | 特异度 | 约登指数 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| CRP | 0.751（0.654，0.849） | <0.001 | 97.020 | 0.750 | 0.712 | 0.462 |
| NT-proBNP | 0.717（0.611，0.823） | <0.001 | 1.575 | 0.636 | 0.731 | 0.367 |
| CURB-65评分 | 0.731（0.640，0.821） | <0.001 | 2.500 | 0.568 | 0.788 | 0.356 |
| CURB-65评分+NT-proBNP+CRP | 0.860（0.790，0.933） | <0.001 | 0.588 | 0.727 | 0.846 | 0.573 |
3 讨论
社会老龄化问题日益严重，机体伴随老龄化出现免疫力低下、营养状况差、基础疾病多，以及组织器官衰老、生理机能减退，故呼吸道感染性疾病更易在高龄人群中播散，并有发病率高、致死率及致残率高的特点。新的医养结合模式使医疗资源与养老资源紧密融合，使医护人员能尽早地发现高龄人群疾病，及时评估患者病情的变化，制定有效的治疗方案，改善患者的预后。
目前对于CAP的病情评估的预警评分系统有肺炎严重指数（Pneumonia Severity Index，PSI）、CURB-65、急性生理和慢性健康评估（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ评分和生化标志物如CRP、降钙素原[11]、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、中性粒细胞与淋巴细胞比值、血小板与淋巴细胞比值、红细胞分布宽度、脑钠肽、NT-proBNP等[7,12⇓⇓⇓ -16]，但是这些指标与高龄CAP患者预后的相关性需要进一步验证。为此，本研究探讨了这些指标与高龄CAP患者预后的相关性，同时研究多类型指标的联合使用能否进一步提高预测效能，尤其是在医养结合机构或医疗设施相对有限的条件下。
CAP评分系统如APACHEⅡ、PSI、CURB-65等对于CAP病情的评估已经证实有良好的应用价值。其中，PSI系统评分条目相对较多，耗费时间较长，且对于高龄、非重症肺炎患者不能配合动脉血气的采集，另一方面考虑到部分基层医院相关设备上的不足，不具备完成动脉血气的条件，因此临床应用相对受限。CURB-65评分只有5个条目，可以直接在门诊完成，获取更加容易，且对于预测CAP患者的短期和长期预后均有良好的预测价值[17]。荷兰学者的一项大型研究显示，CURB-65评分与PSI在预测急诊科CAP患者住院率、重症监护病房入住率、住院时间、再入院率等临床结果方面相似，且CURB-65评分在预测30 d病死率上优于PSI[18]。
脑利尿钠肽作为一种急性期反应物，在调节体液量、血管压力和电解质平衡方面起着重要作用，目前被认为是评估心力衰竭的标志物，越来越多的证据显示其可以用于评估肺炎的预后[20-21]。NT-proBNP作为脑利尿钠肽激素原分裂后无活性的氨基端片段，其与BNP相比的半衰期更长、体外稳定性更高。既往研究发现，NT-proBNP可以作为CAP预后的独立预测因子[16,22⇓⇓-25]。关于NT-proBNP分泌的机制研究认为，低氧可以直接刺激心肌细胞脑利尿钠肽的分泌；而且，炎症本身也可以刺激脑利尿钠肽的产生，炎症因子如白介素-1、白介素-6、TNF-α与左心室功能受损程度有关；同时，心脏本身的疾病如心肌梗死、左心衰竭或右心功能障碍，也会引起NT-proBNP的增加；高龄、慢性肾脏病、肺栓塞等疾病也与NT-proBNP的分泌有关，而这些疾病常见于高龄CAP患者中[26]。因此，NT-proBNP可作为预测CAP患者预后的因素可能与其相关的分泌机制有关。Nowak等[27]研究发现，NT-proBNP对于预测CAP患者的短期预后（AUC为0.73）和长期预后（AUC为0.75）均有重要的价值，可作为CAP患者预后的独立预测因子。本研究的结果与既往的研究基本一致，与生存组相比，NT-proBNP浓度在死亡组患者中更高，ROC曲线结果显示其预测高龄CAP患者死亡的AUC为0.717。
为使临床医师能更好地识别CAP患者的病情，尤其是高龄、重症患者的预后，近年研究者不断探索将临床疾病严重程度评分系统与生物标志物进行结合，希望能建立一个高灵敏度、高特异度的评分系统以预测CAP患者的预后，从而为患者提供及时、有效的医疗决策[7,11,25,28]。一项回顾性研究显示，NT-proBNP、白蛋白、肌钙蛋白I均可作为预测CAP患者30 d死亡风险的独立预测因子，其中NT-proBNP、白蛋白分别与CURB-65评分（AUC为0.868）或PSI（AUC为0.848）的联合检测均能增加预测效能[25]。本研究结果与之相似，本研究中，NT-proBNP、CRP与CURB-65评分联合检测的预测效能更高（AUC为0.860，95%CI 0.790~0.933），灵敏度和特异度分别为72.7%和84.6% 。
综上所述，本研究通过探讨医养结合机构高龄CAP患者的临床特点，分析与该类人群6个月预后相关的影响因素，结果发现CRP、NT-proBNP与CURB-65评分与高龄CAP患者的预后相关。对于高龄CAP患者的死亡风险预测价值方面，相对于单独应用，CRP、NT-proBNP和CURB-65评分系统联合使用的预测效能更高。医养结合机构大多医疗设施有限，但患者大多高龄，一般情况较差，CAP的发生率高，预后更差，本研究中CRP、NT-proBNP和CURB-65评分获取相对容易，能在一定程度上为高龄CAP患者的预后提供预测，有助于医养结合机构的工作人员及时评估患者的病情，采取针对性的干预措施，改善患者的预后。
由于本研究为单中心回顾性研究，且样本量较少，因此后期仍需要在多中心、大样本量的联合研究中进一步验证，期望能为医养结合机构高龄CAP患者的诊疗提供更多的参考依据。