随着人口老龄化的加剧，接受手术治疗的老年患者日益增加[1]。2023年《中国卫生健康年鉴》数据显示，我国年均手术量已经超过8 200万例，在一些常见手术如肿瘤、骨科、心血管、肺部手术中老年患者占比超过40%[2]。然而，手术在控制疾病的同时，也会给机体带来损伤[3]。研究发现，即使患者在围术期并未出现医疗相关并发症，手术创伤也会导致高达20%~40%的身体功能储备下降[4]，而老年患者由于心肺代偿能力低下，常并存营养不良、贫血、睡眠障碍及情绪低沉等，其围术期并发症发生率及死亡率明显升高，功能储备的下降亦更为显著，进而导致术后恢复时间延长[5]。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通过多学科协作，优化围术期处理的临床路径，通过缓解患者围术期的各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进患者康复的效果[6]。若能在术前阶段尝试改善老年患者的病理生理状态、提高其功能储备能力，患者将能更好地代偿和耐受手术所带来的功能储备下降。因此，从确诊疾病到施行择期手术之间的时间窗是开展围术期医疗、改善患者术后结局的关键阶段[7]。基于ERAS理念提出的预康复（prehabilitation）即是在该时间窗内采取一系列措施，包括运动、营养、心理、贫血筛查、内科疾病诊疗优化等[4,8]。预康复是ERAS管理的启动环节和重要优化措施，行择期与限期手术的患者均可进行预康复，尤其对于老年、基础功能状态差、营养不良及手术切除范围大的患者，预康复的获益更显著[9]。
1 预康复策略的概述
1.1 预康复的概念
美国护理博士Topp等[13]的研究显示，与不运动的患者相比，手术应激前执行运动计划，术后康复将会更快速，预康复的概念也由此被正式提出，即术前增强个体的功能储备，使机体能够更好地承受手术应激过程。Gillis等[8]认为预康复主要指在择期手术前为提高患者对即将到来的生理压力的耐受性，而采取一系列措施以增强患者功能储备、优化营养状况、改善心理状况的过程。《基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识（2022）》（以下简称《共识》）提出预康复着眼于术前阶段，通过运动、营养、心理、贫血筛查、内科疾病诊疗优化等干预措施增强患者的心肺功能储备，使其能更好地承受手术应激和创伤过程，是ERAS管理的启动环节和重要的优化措施[14]。预康复已在不同学科的多个领域实施，由医师、专科护士、康复师、营养师组成预康复团队，为患者制定术前改善计划，推动了加速康复外科的发展[15]。
1.2 预康复的主要内容
1.3 老年手术患者实施预康复的必要性
在社会老龄化趋势不断加速的背景下，老年人口的外科手术比例也持续上升。尽管手术、麻醉技术和围术期医学在不断进步，老年手术患者仍在遭受不良术后结局的困扰[19]。高龄是老年肿瘤患者术后不良事件的危险因素，与年轻患者相比，老年患者术前器官功能更差，衰弱程度更高[20]，其生理储备减少，对手术的耐受能力更差，更容易形成围术期功能下降等不良结局[21]。岑金金等[22]指出，衰弱会加重老年结直肠癌患者的不良结局，但衰弱是一种动态变化的综合征，个体的衰弱程度可随时间而变化，是潜在可逆的，可通过干预方式预防或逆转其进程，预康复、营养优化、运动锻炼、心理指导等可应用于衰弱的老年结直肠癌手术患者的护理干预。张亚蒙等[23]指出术前三联预康复策略可改善老年结直肠癌患者运动水平，改善其心理状态，促进其术后恢复，并有助于减少并发症的发生。刘斌等[24]在一项多中心回顾性研究中亦指出，多模式预康复策略未增加围手术期风险，有助于改善老年衰弱结直肠癌患者术后功能状态，可能提高患者对手术应激的耐受性，从而使其更好地从ERAS中获益。因此，在老年患者围术期予以预康复措施，可改善患者的衰弱状况，提升患者对手术应激的耐受能力，改善预后。
2 预康复策略常用的干预措施
2.1 术前锻炼与运动能力评估在老年患者中的应用
《共识》推荐运动锻炼为多模式预康复策略的主要内容[14]，其包括有氧运动训练、抗阻力量训练及呼吸肌训练，三者常需联合进行。此外，运动练习的目标可能还包括减重、改善既往基础疾病所致运动功能障碍、改善平衡和减少跌倒等。
Avancini等[25]总结了应用于肺癌患者的术前锻炼方法，包含有氧运动训练、抗阻力量训练和呼吸功能训练。有氧锻炼相关的有氧耐力练习通常采用大肌肉群的运动，如走路、骑车和跑步等，可通过提高肺活量、改善肺内气体交换效率、提高心输出量、改善肌肉氧摄取能力等方式提高人体有氧工作能力。有氧锻炼的训练方法主要有持续负荷法与间断负荷法。持续负荷法指持续无休息的连续有氧运动，运动强度为中强度，在整个术前锻炼过程中，运动强度保持不变或逐渐增加。间断负荷法是指短时间的高强度训练后，穿插短时间较低强度的运动恢复，重复3~4次。但对于老年患者，因其心肺功能可能受损，考虑到其心肺及骨关节系统承受能力、跌倒风险等，需谨慎考虑是否直接采用上述普适性方案。应在掌握患者基础心肺功能的前提下进行训练，必要时可转介心肺物理治疗师，给予患者更安全、有效的个体化运动方案[26]。抗阻力量训练，即运用对肌肉收缩的抵抗力来增强力量，提高无氧耐力并增加骨骼肌含量，对于高龄、衰弱、久坐、营养不良、慢性心肺疾病等人群，抗阻力量训练尤为重要。训练过程中需要弹力带、力量训练器等工具，需训练到日常动作需要的上下肢大肌群，动作上可采用但不限于坐姿提膝、胸部推举、抗阻扩胸、抗阻伸膝、抗阻分髋、下肢推蹬等方式。建议老年患者多采用坐、卧位进行练习，避免跌倒[14]。《共识》指出术前呼吸肌训练可增加吸气肌适能储备，需与有氧运动训练和（或）抗阻力量训练联合进行[14]，根据临床需求采用不同的训练方式和训练强度。
术前锻炼不仅可改善肺癌手术患者的心肺健康、肌肉力量、肺功能参数、减少术后并发症及住院时长等[25]。对于老年患者，基于术前锻炼的预康复策略可显著改善其术后6 min步行试验（6-min walk test，6-MWT）结果及住院时长，并降低患者术后心房颤动的发生率[28-29]。Berkel等[10]的研究亦显示，术前锻炼预康复可减少老年结直肠癌手术患者术后并发症发生率。Labuschagne等[30]针对行腹部择期手术老年患者的研究则显示，术前宣教及锻炼预康复干预虽未明显缩短患者住院时长及术后首次离床活动距手术的时间，却显著降低了术后肺部并发症发生率，同时增加患者术后首次活动时的行走距离，但该试验仅纳入了12例具备行走能力且年龄为60岁及以上的患者。安全、有效的术前锻炼可改善患者心肺及肌肉适能，达到优化术前机能状态、促进患者术后康复和更快恢复日常生活及工作的目的。
2.2 营养干预在老年患者中的应用
手术创伤引起的分解代谢反应会导致炎症、蛋白分解及氮丢失，这可能对患者预后造成不良影响，尤其是术前已出现营养不良的患者[3,33]。老年患者普遍合并肌肉减少症、吞咽困难、牙齿及口腔疾患、营养吸收不良及认知功能障碍等，脱水及营养不良则更为常见[34-35]。若合并恶性肿瘤，则会进一步增加分解代谢，加重营养过度消耗后的营养不良。因此，营养不良在接受癌症手术治疗的老年患者中尤为常见。营养状况下降将导致术后并发症增加与恢复延迟。值得注意的是，营养不良是可干预的术前危险因素，若能及早诊断并及时干预，可有效改善患者营养状况、提升功能储备、增强体力并优化术后结局[36]。因此，营养预康复干预在老年围术期康复过程中愈发重要。
营养干预措施的核心在于补充蛋白质，尤以乳清蛋白为首选[37]。此外，也有研究报道术前给予糖原负荷、亮氨酸、维生素D及维生素B12等，在维持患者肌肉含量及减少功能储备下降等方面亦具有重要作用[38]。营养干预的起始时间和持续时长虽尚无定论，但一般推荐于术前4周开始营养干预[8]。欧洲临床营养代谢协会指南推荐，正常情况下老年人群每日蛋白质摄入量至少1.0~1.2 g/kg，有慢性或急性疾病时应增加至1.2~1.5 g/kg[39]。轻度营养不良患者术前至少给予10 d的营养干预；严重营养不良且即将施行胃肠手术患者建议至少14 d；并发感染的患者则推荐于术前6周开始营养优化[33]。营养干预的首选方式推荐肠内营养，若肠内营养无法达到营养目标，则需考虑肠外营养。蛋白质摄入目标为每天1.2 g/kg，建议于早上及运动后1 h内摄入，以增强增肌效益。而常规饮食摄入不足的蛋白量，建议由乳清蛋白补充[33]。
Minnella等[40]针对结肠癌老年患者群体的研究提示，在术前给予患者包含营养支持的多模式预康复干预可显著改善患者围术期6-MWD，相较于对照组，预康复组患者手术前1天的6-MWD较基线水平明显升高，且术后第4周时的6-MWD较基线水平的降低程度更小，术后第8周时的6-MWD明显回升。Yamamoto等[41]针对65岁及以上合并肌肉减少症胃癌患者的研究亦显示，术前锻炼和营养预康复干预可改善老年患者肌肉减少症症状及术后结局。Ferreira等[42]将不限于饮食调整和乳清蛋白补充的术前营养干预方式应用于行择期肺癌手术的老年患者中，但因新型冠状病毒肺炎疫情导致的高比例数据缺失及开放式的研究设计等原因，该研究仅提示术前4周的预康复干预是可行的，尚未观察到其对于改善患者功能储备和生活质量的效果。王淑安等[20]的回顾性研究显示，在老年腹部肿瘤手术患者中，营养预康复模式有助于患者维持良好的营养状态，从而帮助降低感染率、住院费用及住院时间。现有证据一致表明，营养支持是老年外科患者术前预康复的重要组成部分，在治疗中发挥着重要的作用，但“一刀切”的术前营养干预方案难以满足个体化需求，术前营养与锻炼相结合的多模式预康复更具优势[43]。对于受客观条件制约而无法实施三联预康复的医疗机构，单纯营养预康复可在一定程度上改善老年患者预后。
2.3 心理支持在老年患者中的应用
心理预康复是一种非药理学的认知-行为干预，从而降低焦虑情绪对预康复疗效和疾病预后的不良影响，如健康教育、心理疏导和家庭心理支持等，可使病人术前心理状态和生理功能更加稳定，并增加患者对治疗的依从性及完成预康复干预的执行力[8,31,48]。若在术前阶段及时发现老年手术患者的心理问题，并及时予以心理预康复干预可改善患者预后，因此，评估老年患者术前心理状态显得极为必要。术前心理评估可使用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）及焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）等[49]，但这些量表也存在评估耗时长、对老年患者而言理解难度大，临床可行性较差等问题。对于老年患者，还应重视认知水平评估，近年来Mini-Cog简明认知筛查评分常用于老年患者围术期认知的评估，该评分无需专业的评估量表，包括记词和画钟试验，2 min即可完成，同时对围术期谵妄、认知障碍等风险有较好的预测效果[50]。
心理预康复的根本目的是在治疗过程中取得患者积极主动的配合。值得一提的是，预康复策略中运用心理支持措施有助于强化患者坚持体育锻炼和营养干预的动机，反过来术前锻炼也有利于改善焦虑和抑郁症状[55]，因此采取术前锻炼、营养干预与心理支持相结合的三联预康复策略可能更有利于改善患者预后。
2.4 去除不良行为及纠正术前病理生理状态在老年患者中的应用
2.5 三联预康复在老年患者中的应用
三联预康复策略主要从心理、运动、营养3方面进行预康复干预，强化患者心理、运动、营养状况，提高患者术前身体功能储备。心理干预可提高患者对运动与营养干预方案的依从性，运动和营养干预可缓解患者术前虚弱状态及不良情绪，从而有利于降低术后并发症发生率；通过呼吸肌训练、抗阻力量训练、有氧训练及营养补充，可提高患者肌肉质量和心肺功能，增强有氧代谢能力，降低手术带来的应激反应，有助于患者术后恢复，从而缩短住院时间；运动和营养干预可产生协同效果，改善营养状态的同时可提升患者的运动耐受能力和运动水平[23]。大量研究提示围术期采用三联预康复干预措施可改善不同手术类型（腹部手术[59]、心脏手术[60]、胸科手术[61]、骨科手术[62]等）老年患者的预后，缩短术后住院时长、降低再入院率及并发症率，促进患者术后康复。综上所述，术前三联预康复策略可改善老年患者运动水平及其心理状态，促进术后恢复，有助于减少并发症的发生，值得临床推广应用。
3 预康复策略面临的挑战
3.1 方案未标准化
3.2 患者依从性差
3.3 系统整合难及资源缺位
预康复的有效实施以多学科协作为前提，需整合外科、麻醉科、康复医学科、营养科和心理医学科等多学科资源，方能保障方案的可行性、有效性和连续性。多学科医疗服务的质量及可推广价值取决于规范化的管理模式。目前有专家共识建议，应由预康复综合门诊主导，充分优化和整合医疗资源，逐步形成多学科分层优化的预康复管理模式[14]。对不同风险的老年患者需要给予分层管理，采取个体化、安全有效的预康复方案，并在预康复执行过程中重视监管与随访，同时鼓励患者将术前预康复延续至术后康复，最大限度地优化医疗资源，提高患者围术期功能状态，提升ERAS 管理品质，促进患者快速康复。
4 结语与展望
全球人口正以前所未有的速度老龄化，需要接受外科手术治疗的老年患者数量也在迅速增长。由于老年患者心肺代偿能力差、合并症多，在术前优化其生理储备已成为围术期管理的必要环节。基于ERAS理念的预康复策略是老年外科医疗模式的一种转变，其通过术前增强患者功能储备以应对手术应激。本文综述了预康复干预的常用策略以及其对老年患者术后恢复影响的研究证据，大部分研究均证实了预康复策略的积极影响，包括改善老年患者功能储备、生活质量，并降低术后并发症发生率。然而，尚需更多大样本、高质量的随机对照研究，以进一步明确老年患者最佳的预康复策略。
利益冲突声明：本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突。