腋嗅俗称狐臭,其主要症状是腋窝等褶皱部位散发难闻气味,在不同程度上影响患者的生活质量和社会交往,严重者会引发心理障碍,患者常常主动要求治疗。当前临床治疗腋嗅的方法繁多,但或存在复发的问题,或因术后瘢痕形成影响美观问题,或切口张力过大延迟愈合,故大部分治疗方式难以满足患者的需求。我们根据多年的实践经验,研究对比了多种腋嗅治疗方式的优劣,进一步创新手术技术,根据美容、复发及切口张力过大、延迟愈合等问题,研制了皮下组织分离器以解决目前存在的上述问题,现将结果报告如下。
对象与方法
一、研究对象
选取2016年5月至2018年5月在南方医科大学附属小榄医院接受治疗的70例腋嗅患者为研究对象,将其分为2组,研究组（35例）接受自制皮下组织分离器搔刮术,对照组（35例）接受小切口皮下剪除术。2组性别、年龄、腋嗅严重程度等方面比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。本研究获得医院伦理委员会批准,所有患者术前均签署知情同意书。
表1 2组腋嗅患者年龄、性别及腋嗅严重程度比较 |
| 组 别 | 性别（男/女,例） | 年龄（岁） | 腋嗅严重程度（例） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0级 | 1级 | 2级 | 3级 | |||
| 研究组（35例） | 26/9 | 27.94±7.10 | 0 | 0 | 22 | 13 |
| 对照组（35例） | 30/5 | 25.86±8.53 | 0 | 0 | 24 | 11 |
| $\chi$2/t/Z值 | 1.43 | 1.28 | -0.50 | |||
| P值 | 0.232 | 0.205 | 0.617 | |||
二、方 法
1.研究组治疗方法
患者平卧,刮除腋毛,双上肢外展放于头两侧。在腋窝汗腺分布范围划线标记皮下分离范围。手术采用局部肿胀麻醉,麻醉药物用量：利多卡因0.4 g +肾上腺素15滴（约15 ml）+生理盐水100 ml,将麻醉药物分别注射到2侧皮下腋毛分布的范围（2侧各约50 ml）。选取腋窝前方皱襞内隐蔽处行长约3 mm切口。采用自制皮下组织分离器（图1）分离皮肤与皮下组织,分离的范围相当于腋窝腋毛分布的范围（汗腺分布的范围）。然后用特制的汗腺搔刮器将分离的皮肤侧内面刮除干净至内面光滑。术毕由小切口放置皮片引流,选用自黏性弹力绷带加压包扎48 h后拔除皮片。
2. 对照组治疗方法
患者体位、手术范围标记和局部麻醉方法与研究组相同。常规局部肿胀麻醉后,在腋窝中部后方做约3 cm的顺皮纹切口,用有齿镊提起皮缘,尖头手术弯剪钝锐结合在皮下浅层分离。将标记的范围全部分离后,中指顶住表皮将皮瓣外翻,食指和拇指配合,暴露皮下大汗腺体和浅层脂肪,用手术弯剪将大汗腺、皮下浅层脂肪全部剪干净,对于不便翻出较远的部位,可提起皮瓣,通过切口在腋窝内直视下修剪,修剪完成后,用纱布擦净腋窝内的血液和修剪下来的组织,将深层组织和皮瓣上的出血点电凝止血,放入乳胶引流条,对切口加以缝合,于皮瓣上借助尖刀片作穿刺孔引流,手术后用弹力绷带加压包扎。
3.观察指标
包括治愈率、手术时间、并发症发生率、术后复发率和术口美观度。
3.1 腋嗅程度与疗效评价方法
参照Park等[1]制定的腋嗅严重程度与疗效评价方法：①严重程度评价,于24 ~ 25℃判断腋嗅气味的程度,0 级为腋下任何情况下均不发出异味;1 级为活动后腋下有轻微的异味;2 级为活动后腋下散发出浓烈的异味,但距离患者1.5 m以外不能被闻到;3 级为未活动时也散发出强烈的臭味,并在1.5 m之外能被闻到。达到2级及2级以上可被诊断为腋嗅。②治疗效果评价,治疗后,腋嗅的程度如达到0级或1级即可认为治愈,未达0级或1级但严重程度评级下降者为有效,严重程度无改变者或仍有2级及2 级以上为无效。治愈者半年随访期内腋嗅程度分级仍达2级或2级以上为复发。
3.2 术口美观度评价方法
根据术后瘢痕严重程度评价术口的美观度,术后瘢痕严重程度采用温哥华瘢痕量表评价[2]。轻度：色泽近似正常,无增厚,质地柔软,患者对局部外观满意;中度：色泽较浅,稍有增厚,质地偏韧,患者对局部改变可接受,日常生活不受影响;重度：色素脱失或暗褐,明显增厚,质地较硬、甚至上肢活动有牵拉感,患者对局部改变有抱怨,日常生活中需要暴露腋窝时出现顾虑。
三、统计学处理
采用SPSS 19.0进行统计学分析,计量资料以$\bar{x}±s$表示,组间比较采用t检验;计数资料用率表示,其中无序分类资料的组间比较采用$\chi$2检验,等级资料的组间比较采用秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、2组腋嗅患者的治疗效果比较
研究组治愈率为80.0%,对照组为45.7%,研究组治愈率高于对照组（P < 0.05）。研究组术后2例复发,对照组8例复发,研究组术后复发率低于对照组（P < 0.05）,见表2。
表2 2组腋嗅患者的治疗效果对比 例（%） |
| 组 别 | 治愈 | 有效 | 无效 | 复发 |
|---|---|---|---|---|
| 研究组（35例） | 28（80.0） | 7（20.0） | 0 | 2（5.7） |
| 对照组（35例） | 16（45.7） | 19（54.3） | 0 | 8（22.9） |
| $\chi$2值 | 8.81 | 4.20 | ||
| P值 | 0.003 | 0.040 | ||
二、2组腋嗅患者手术时间和并发症比较
2组单侧病变手术时间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组手术并发症发生率为5.7%,对照组手术并发症发生率为25.7%,2组比较差异有统计学意义（P < 0.05）,无患者发生2种或以上并发症,见表3。
表3 2组腋嗅患者的手术时间和并发症比较 |
| 组 别 | 手术时间（min） | 并发症（例） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 血肿 | 感染 | 皮肤坏死 | 疤痕 | 挛缩 | ||
| 研究组（35例） | 15.79±1.73 | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 对照组（35例） | 34.65±5.83 | 3 | 3 | 2 | 1 | |
| t/$\chi$2值 | -74.10 | 5.29 | ||||
| P值 | < 0.001 | 0.022 | ||||
三、2组腋嗅患者术后瘢痕愈合程度比较
研究组1例患者因瘢痕体质术后出现肉眼可见瘢痕,为中度瘢痕,研究组术后瘢痕美观度优于对照组（P < 0.05）,见表4。
表4 2组腋嗅患者术后瘢痕愈合程度比较 |
| 组 别 | 轻度 | 中度 | 重度 |
|---|---|---|---|
| 研究组（35例） | 34 | 1 | 0 |
| 对照组（35例） | 25 | 10 | 0 |
| Z值 | -2.94 | ||
| P值 | 0.003 | ||
讨 论
虽然当前针对腋嗅的治疗仍缺乏统一规范的方案,但清除大汗腺是根治腋嗅的关键点已得到临床研究者的认同[3,4]。在腋嗅的诸多种根治性治疗方法中,传统的梭形皮瓣切除术、小切口负压抽吸术、小切口大汗腺剪除术和小切口皮下搔刮术是当前常用的术式。传统的梭形皮瓣切除术因易导致瘢痕挛缩、切口裂开、感染、复发等并发症已被逐渐淘汰[5]。小切口负压抽吸术因可能遗漏位于真皮深层和脂肪浅层的大汗腺而存在复发的隐患,该方法还存在操作困难、不易开展等不足之处[6]。小切口大汗腺剪除术的切口线设计不能使远端的汗腺组织在直视下充分被剥离破坏,并且在剪除汗腺的过程中会对皮片产生牵拉损伤,对伤口愈合有一定影响[7]。小切口皮下搔刮术类似于小切口大汗腺剪除术,但现行的小切口皮下搔刮术的搔刮程度多需从皮瓣的颜色、厚度及毛囊内腋毛毛根能否轻易拔除等方面综合判断,国内许多研究者发现此方法疗效不及小切口大汗腺剪除术,且复发率也高于后者[8]。因此,如何最大限度避免腋嗅术后复发、使治疗技术更容易开展、减少术后并发症并获得更好的术后美观度是当前腋嗅治疗的重点。
为达到最佳美容效果、易于在临床开展、减少术后复发及并发症的发生,本研究组采用微切口自制皮下组织分离器结合搔刮术治疗腋嗅,选取腋窝前方皱襞内隐蔽处做切口,长度约3 mm,结果显示研究组除1例瘢痕体质术后出现肉眼可见瘢痕外,其余患者术后均无瘢痕遗留,术口瘢痕愈合美观度优于对照组。有研究显示皮下修剪术的治愈率高于皮下搔刮术,而术后血肿、瘢痕形成、皮肤坏死及腋嗅复发等并发症方面两者无明显差异,小切口皮下搔刮术稍低的治愈率与盲视下搔刮易造成大汗腺遗漏有关[9]。为了弥补传统皮下搔刮术治愈率稍低的缺点,本研究组在当前的小切口搔刮治疗基础上做了2点创新：①采用自制皮下组织分离器,提高皮下组织的分离效率,自制皮下组织分离器是小切口皮下分离器的改良版,更易分离皮下组织的同时分离范围更充分,可防止大汗腺遗漏,同时避免损伤腋动、静脉,为后续的搔刮治疗创造良好空间。②腺体清除度的判断,小切口搔刮术（传统）方法通过闻嗅有无腋臭味和拔毛测验来检验腺体清除度,本研究组通过感受搔刮器搔刮后的皮下光滑度来判断腺体的清除度。结果显示,研究组临床治愈率达80.0%,高于对照组,而并发症的发生率和复发率均低于对照组,且术口美观度更优。本研究表明只要对皮下组织进行有效的分离,并精确判断搔刮后腺体的清除度,单纯搔刮治疗亦可获得满意的治疗效果。
为获得最佳治疗效果,笔者总结了近年来应用自制皮下组织分离器搔刮术治疗腋嗅的技术要点如下：①麻醉方式,临床实践证明在腋嗅的治疗中,肿胀麻醉兼备有利于皮下分离和减少手术创面出血的功效,本组病例全部采用肿胀麻醉方式,每侧麻醉液量约为50 ml,麻醉范围为汗腺分布范围划线标记[10]。②美容切口的选择,选取腋窝前方皱襞内隐蔽处做切口,长约3 mm,痊愈后切口不留瘢痕。③提高治愈率的技术要点,使用自制皮下组织分离器分离皮下至手术范围线,使其形成一个完整的腔隙;搔刮范围必须完全覆盖皮下分离后的游离皮瓣,助手协助保持刨削区域皮瓣平坦并保持一定张力。④包扎技术,选用自黏性弹力绷带,加压包扎（48 h后拔除皮片）,可使术后局部皮肤紧密贴合腋窝,加压包扎可减少局部出血及积液,使皮肤原位愈合。