QT离散度（QTd）定义为在同步记录的12导联体表心电图中,最长的QT间期与最短的QT间期的差值。既往研究表明,包括室性心动过速、心室颤动在内的多种心律失常疾病常伴有QTd的变化,因而QTd具有较为重要的临床意义[1]。同时,由于QTd计算简易,数值容易获得,故许多学者在临床研究中,将QTd作为研究对象,分析其与特定心律失常、AMI等心血管疾病间的关系[2,3]。然而,临床实践发现,并非所有QT间期延长都预示严重心律失常,并且QT间期本身常受到多种因素的影响,比如年龄、性别等因素都可以影响QTd的测量值。
另一方面,脑心综合征是指既往无心脏病史的患者在出现急性脑部疾病之后发生的心脏功能损害。目前关于脑心综合征的机制研究还不够充分,其具体机制关联还未明确。既往有研究对脑心综合征与QTd的关系进行分析和探讨,但其中许多为观察性研究,存在局限。因此,本研究拟前瞻性观察急性出血性脑卒中合并脑心综合征患者的QTd与室性心律失常的关系,为急性出血性脑卒中合并脑心综合征患者的综合治疗提供依据。
对象与方法
一、研究对象
选择2017年8月至2018年7月在我院脑外科及ICU收住入院的急性出血性脑卒中合并脑心综合征患者共100例进行回顾性分析,将研究对象按照是否存在室性心律失常分为非室性心律失常组和室性心律失常组,2组各纳入患者50例。
纳入标准：①年龄50 ~ 65岁;②结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果,确诊为急性出血性脑卒中。
排除标准：①患者存在影响QTd的先天性或后天性疾病;②患者存在可影响QTd的药物使用史;③患者有器质性心脏疾病史或心律失常病史;④心脏彩超提示严重瓣膜病或LVEF≤45%,存在室壁瘤、心内分流等情况;⑤心肌酶≥2倍正常上限。
二、研究方法
使用130/13电脑心电图仪（型号MAC5500）,同步记录12导联心电图。测量各导联QT间期,T波终点判断的方法为：①T波下降支最陡峭处的切线与基线的相交点;②当T波下降支较直时,取T波回到基线的那一点;③存在明显U波时,取T波与U波之间的谷底;④当U波与T波部分融合时,作T波下降支的延长线取延长线与基线的交点;⑤各导联均测量3个心动周期,之后取其平均值,计算公式为：QTd=QTmax-QTmin。同时,为校正心率对QTd数值的影响,计算心率校正后的QTd（QTcd）值,即先计算QTc=QT/（RR）1/2,QTcd=QTcmax-QTc min。
三、统计学处理
采用SPSS 17.0进行统计学分析,计量资料以$\bar{x}±s$表示,比较采用t检验;计数资料以例（%）表示,比较采用$\chi$2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般资料
室性心律失常组男33例（66%）、女17例（34%）,年龄（57.5±7.2）岁;非室性心律失常组男28例（56%）、女22例（44%）,年龄（55.6±7.5）岁。2组患者的年龄、性别比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。
二、室性心律失常组和非室性心律失常组QTd和QTcd比较
与非室性心律失常组相比,室性心律失常组患者的QTd和QTcd均显著增加（P均< 0.05）,见表1。
表1 室性心律失常组和非室性心律失常组QTd、QTcd比较 |
| 组 别 | 例数 | QTd（ms） | QTcd（ms） |
|---|---|---|---|
| 室性心律失常组 | 50 | 555.1±8.7 | 561.2±9.8 |
| 非室性心律失常 | 50 | 430.5±5.2 | 435.2±8.0 |
| t值 | 18.037 | 14.488 | |
| P值 | < 0.001 | < 0.001 |
讨 论
急性出血性脑卒中是一种常见病和多发病,易发于老年人群,一旦发病,其预后往往不佳,致残率和致死率都较高,因此,急性出血性脑卒中的一、二、三级预防都显得非常重要。其中,第三级预防对改善患者预后、减轻并发症有着重要的作用。而对于急性出血性脑卒中合并脑心综合征的患者,由于严重心律失常是脑心综合征的严重并发症,因此,对严重心律失常的预测和诊疗是此类疾病第三级预防的重要内容,对改善患者预后有重要的临床意义。
截至目前,脑心综合征的发病机制并不清楚,可能与神经、体液、细胞因子、炎性介质、以及神经肽等多种功能因素有关,如：①脑部损伤导致大脑对心脏的调整功能减弱,导致了心脏损害;②脑部损伤激活了交感-肾上腺髓质系统的兴奋性,导致心脏损害;③肾上腺素含量增多,使得心肌自律性增加,导致异位起搏;④血浆内皮素升高,使得心脏发生损伤。严重心律失常是造成脑心综合征患者猝死的重要原因,因此,有必要探讨预测严重失常的,且容易获得的观察指标,而QTd便是这样一个指标。
本研究结果显示,急性出血性脑卒中合并脑心综合征患者中,室性心律失常组患者的QTd显著高于非室性心律失常组患者。这说明,患者QTd越大,可能越容易发生室性心律失常,并导致严重的临床后果[8,9]。而QTd增加,往往反映各导联心肌复极状况不均匀。其中,QT最大值一般出现在病变区域相应导联,而QT最小值一般存在于非病变区域心肌[10]。可能的机制为心室肌损伤导致动作电位幅度、间期以及静息膜电位发生变化,使得心肌复极化延缓,QT值增大。根据临床实践经验,一般认为正常QTd应小于50 ms;而在急性出血性脑卒中合并脑心综合征患者中,对于发生室性心律失常的预测数值,一般以QTd大于60 ms为标准。对于脑心综合征患者,及时的临床干预不仅能缩短脑心综合征的持续时间,而且能改善患者预后[11,12,13]。
综上所述,心电图检查对于确定急性出血性脑卒中合并脑心综合征患者是否发生严重心律失常有着较高的临床价值,而QTd、QTcd可作为预测室性心律失常发生的一种简便可靠的指标。