强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病,主要通过引起骶髂关节和脊柱的炎症而影响中轴骨骼,也可以出现前葡萄膜炎等关节外表现。AS可导致疼痛、功能限制和预期寿命缩短。其发病机制尚不明确,环境因素如吸烟对疾病的发生、发展有一定的作用。目前很多研究都集中在吸烟和类风湿性关节炎之间的关系。吸烟是类风湿性关节炎发展的危险因素之一[1]。然而,关于吸烟对AS影响的研究仍然有限。有研究表明,吸烟与AS患者预后不良有关[2]。但尚无国内研究针对吸烟、戒烟、非吸烟AS患者进行疾病活动、功能状态的详细比较。 本研究旨在探讨AS患者吸烟的情况（吸烟、戒烟、非吸烟）与疾病活动、功能和健康状况等多方面之间的联系,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
2008年4月至2018年9月在中山大学附属第三医院门诊或住院部就诊的AS患者中,选择符合以下2项条件者 ：①符合AS 1984年修订的纽约标准;②能理解并独立完成问卷填写的患者（若有视力问题或不识字,由工作人员读出问题,并帮助患者记录答案）。排除伴全身性疾病（心脏、呼吸、肠胃、神经、内分泌等）的患者。本研究已得到研究对象的知情同意,并获得中山大学附属第三医院医学伦理委员会批准。
二、研究方法
本研究为横断面调查研究。在调查之前先对参加研究的人员统一进行培训,使其在进行调查、获得资料时采用的方法符合标准,调查内容包括患者的个体流行病学数据、AS临床数据及标准化的问卷。
1. 个体流行病学数据
收集患者的年龄、性别和吸烟等情况,其中吸烟状况分为从不吸烟（非吸烟）、已戒烟或当前吸烟、开始吸烟的年龄、每日吸烟数量和家庭成员吸烟情况。烟龄以包年计算,1 d抽20支烟,持续1年的烟龄记为1包年[3]。戒烟定义为以往有过超过1周的吸烟,但近3个月已停止吸烟。
2. AS临床数据
收集患者的病程、晨僵持续时间、CRP、ESR,并记录晨僵程度、全身疼痛、夜间背痛、全日背痛的视觉模拟评分（VAS）。
3. 标准化问卷
采用以下3种量表对患者进行疾病、功能及健康状况评估：①以巴氏AS疾病活动度评分（BASDAI）评价疾病活动度,BASDAI为0~10分,分数越高代表疾病活动度越高;②以巴氏AS功能指数（BASFI）评价患者的功能状态,BASFI为0~10分,分数越高代表功能越差;③以健康评估问卷（HAQ-S）评估患者总体健康情况,HAQ-S共25项,其中10个功能状态转换为4种程度,范围从0分（无困难）至3分（不可能完成）,总分的平均值是HAQ-S值,分数高反映患者整体健康状况的恶化 。
三、统计学处理
使用SPSS 21.0对数据进行管理和分析。计量资料以中位数（四分位数间距）表示,多组比较用Kruskal-Wallis秩和检验,多重比较用Nemenyi法。计数资料用例（%）表示,组间比较采用$\chi^{2}$检验。烟龄与临床参数之间的关系使用Spearman秩相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、AS患者的人口学和临床特征分析
本研究共调查了709例患者,共有687例完成所有的问卷调查。687例中,男553例、女134例,年龄26（11）岁,病程4（8）年,晨僵持续10（30）min;VAS评分中,晨僵程度3（5）分,全身疼痛 4（10）分,夜晚背痛2（5）分,全日背痛2（5）分;ESR 13（25） mm/h,CRP 8（23）mg/L;BASDAI 3.2（2.8）分,BASFI 0.7（2.1）分,HAQ-S 0.08（0.28）分。从未吸烟411例（59.8%）、已戒烟108例（15.7%）、当前吸烟168例（24.5%）;吸烟者的烟龄为4.0（8.5）包年;有家人吸烟186例（27.1%）,无家人吸烟501例（72.9%）。
二、不同吸烟状态患者的人口学和临床特征比较
与非吸烟者相比,当前吸烟者的年龄较大、病程较长、晨僵程度较重,且全身疼痛、夜间背痛、全日背痛的VAS评分、CRP水平和BASDAI及HAQ-S评分均较高（P均< 0.05）。非吸烟者与当前吸烟者的晨僵持续时间、ESR和BASFI评分比较差异无统计学意义（P均> 0.05）。与已戒烟者相比,当前吸烟者的年龄较大、晨僵持续时间较长、晨僵程度严重（P均<0.05）。非吸烟者与已戒烟者各项指标比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 不同吸烟状态患者的人口学和临床特征比较[中位数（四分位数间距）] |
| 项 目 | 非吸烟者 （411例） | 已戒烟者 （108例） | 当前吸烟者 （168例） | Hc值a | P值a | P值b | P值c | P值d |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 24（11） | 26（9） | 29（11） | 36.190 | <0.001 | <0.001 | 0.041 | 0.299 |
| 病程（年） | 4.0（7.0） | 4.0（8.0） | 6.0（8.0） | 19.808 | <0.001 | <0.001 | 0.788 | 0.328 |
| 晨僵持续时间（min） | 5（30） | 10（30） | 10（28） | 12.583 | 0.002 | 0.071 | 0.007 | 0.818 |
| VAS（分） | ||||||||
| 晨僵程度 | 2.0（5.0） | 3.0（5.0） | 4.0（5.0） | 18.638 | <0.001 | <0.001 | 0.005 | 0.693 |
| 全身疼痛 | 3.5（4.8） | 4.0（4.5） | 5.0（4.0） | 7.056 | 0.029 | 0.045 | 0.486 | 0.088 |
| 夜间背痛 | 1.8（4.9） | 2.3（4.9） | 3.0（5.6） | 13.095 | 0.001 | <0.001 | 0.092 | 0.068 |
| 全日背痛 | 2.0（5.0） | 2.7（4.2） | 3.5（5.4） | 11.405 | 0.003 | 0.005 | 0.100 | 0.266 |
| ESR （mm/h） | 13.0（25.0） | 11.0（29.0） | 15.5（31.0） | 2.120 | 0.346 | - | - | - |
| CRP（mg/L） | 6.0（21.0） | 8.4（28.0） | 15.6（28.0） | 11.628 | 0.003 | 0.040 | 0.110 | 0.101 |
| BASDAI（分） | 3.0（2.8） | 3.2（2.3） | 3.8（2.1） | 8.900 | 0.012 | 0.016 | 0.211 | 0.773 |
| BASFI（分） | 0.5（2.0） | 0.7（2.0） | 1.0（2.4） | 4.847 | 0.089 | - | - | - |
| HAQ-S（分） | 0.04（0.30） | 0.08（0.20） | 0.12（0.40） | 6.692 | 0.035 | 0.008 | 0.093 | 0.095 |
注：a 3组比较,b非吸烟者与当前吸烟者比较,c已戒烟者与当前吸烟者比较,d非吸烟者与已戒烟者比较 |
三、AS吸烟患者的烟龄与临床变量之间的相关性
AS吸烟患者的年龄（rs = 0.255）、病程（rs = 0.168）、晨僵持续时间（rs = 0.145）、晨僵程度（rs = 0.170）、全身疼痛（rs = 0.089）、夜间背痛（rs = 0.133）、全日背痛（rs = 0.116）、CRP（rs = 0.106）、BASDAI（rs = 0.114）、BASFI（rs = 0.075）、HAQ-S（rs = 0.092）均与烟龄相关（P均< 0.05）。ESR与烟龄无关（P均> 0.05）。
讨 论
吸烟对疾病结果的影响机制尚不清楚。有研究表明,吸烟时血浆尼古丁水平升高会产生剂量依赖性神经递质和神经内分泌效应,从而影响患者的生理功能[6]。类风湿关节炎的相关研究显示,吸烟对抗风湿药物如TNF拮抗剂或改善病情抗风湿药的治疗有效性有负面影响[7]。与此同时,吸烟与炎症标志物升高密切相关,尤其是CRP [8]。本研究中,吸烟与AS患者的CRP相关。CRP升高与疾病活动有密切关系。此外,吸烟还会对其他一些途径产生影响。吸烟可能导致Wnt通路的异常激活,而Wnt信号的激活可能导致新的骨形成[9]。另外,吸烟对功能限制的负面影响可能与不良的生活习惯、骨质疏松性骨折增加和吸烟者的心肺功能异常有关[10]。
本研究有一定的局限性：第一,研究为横断面设计,如果在一段时间内可以监测吸烟情况和疾病活动,将可以通过纵向研究获得更多的信息;第二,吸烟、烟龄、BASDAI和其他一些变量是通过自我评价问卷获得,未采用更多的客观的数据采集方法,如影像学;第三,治疗药物在研究中未被完整记录,比如一些生物制剂疗效可能会受到吸烟的影响。
综上所述,与非吸烟者及已戒烟者相比,当前吸烟者有更多的全身疼痛,晨僵程度和时间延长,CRP更高,且疾病活动度、功能限制方面更严重。