对象与方法
一、研究对象
选择2014年1月至2018年12月在广州市第一人民医院进行规律产前检查并分娩的2次单胎妊娠且前次妊娠出现GDM的625例孕妇为研究对象,将前次和此次妊娠均发生GDM的289例纳入复发性GDM组,前次妊娠合并GDM而此次妊娠未发生GDM的336例孕妇纳入对照组。所有研究对象于孕24 ~ 28周行75 g OGTT,对研究均知情同意并签署知情同意书,自愿完成调查问卷,本研究经我院医学伦理委员会批准。患者受孕方式均为自然受孕,此次妊娠的年龄18 ~ 40岁,排除孕前糖尿病（首次产前检查时空腹血糖≥7.0 mmol/L
归为孕前糖尿病）或合并精神障碍者。
归为孕前糖尿病）或合并精神障碍者。
二、研究方法
收集孕妇的信息,包括糖尿病家族史、孕前服用避孕药、此次妊娠孕前BMI是否超过前次妊娠、前次妊娠是否启用胰岛素治疗、孕前体质量及BMI、妊娠间隔时间、有否孕前咨询、年龄、孕11 ~ 12周体质量、孕23 ~ 24周体质量、早孕期空腹血糖。75 g OGTT正常界值：空腹及服糖后1、2 h分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L,其中任何1项达到或超过以上界值即诊断GDM。早孕期体质量增长值=孕11 ~ 12周体质量-孕前体质量;中孕期体质量增长值=孕23 ~ 24周体质量-孕11 ~ 12周体质量。
三、统计学处理
采用SPSS 23.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以$\bar{x}±s$表示,组间比较应用独立样本t检验。采用单因素及多因素Logistic回归（Forward：LR法）分析复发性GDM的影响因素,计算OR值及95%CI。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、复发性GDM组与对照组孕妇GDM危险因素中的基本指标比较
复发性GDM组与对照组的年龄、妊娠间隔、孕前BMI、中孕期体质量增长值比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）,见表1。
表1 复发性GDM组与对照组孕妇GDM危险因素中的基本指标比较（$\bar{x}±s$） |
| 指 标 | 复发性GDM组（289例） | 对照组（336例） | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 34.1±7.4 | 31.5±5.1 | 5.090 | < 0.001 |
| 妊娠间隔（月） | 51.3±12.7 | 39.2±14.7 | 10.974 | < 0.001 |
| 孕前BMI（kg/m2） | 23.5±5.0 | 22.5±3.6 | 2.902 | 0.004 |
| 孕前体质量（kg） | 70.5±15.1 | 69.3±17.6 | 0.861 | 0.389 |
| 空腹血糖（mmol/L） | 5.48±1.07 | 5.31±1.09 | 1.961 | 0.051 |
| 早孕期体质量增长值（kg） | 1.87±0.93 | 1.76±1.10 | 1.338 | 0.182 |
| 中孕期体质量增长值（kg） | 7.51±2.02 | 7.02±2.31 | 2.801 | 0.005 |
二、复发性GDM的单因素及多因素Logistic回归分析
单因素Logistic回归分析显示,年龄≥35岁、孕前服用避孕药、此次妊娠体质量超过前次妊娠、前次妊娠启用胰岛素治疗、孕前BMI、妊娠间隔、未行孕前咨询、中孕期体质量增长值均为GDM复发的影响因素（P均< 0.05）。将所有因素纳入多因素Logistic回归分析（Forward：LR法）,结果显示年龄≥35岁、前次妊娠启用胰岛素治疗、孕前BMI、未行孕前咨询、中孕期体质量增长值均为GDM复发的影响因素（P均< 0.05）,见表2。
表2 复发性GDM的单因素及多因素Logistic回归分析 |
| 因 素 | 单因素分析 | 多因素分析 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| B | OR（95%CI） | P值 | B | OR（95%CI） | P值 | |
| 年龄 ≥35岁 | 0.278 | 1.321（1.153 ~ 1.446） | 0.010 | 0.600 | 1.823（1.677 ~ 2.031） | 0.007 |
| 糖尿病家族史 | 0.247 | 1.283（0.790 ~ 1.564） | 0.237 | - | - | - |
| 孕前服用避孕药 | 0.174 | 1.189（1.096 ~ 1.279） | 0.045 | - | - | - |
| 此次妊娠BMI超过前次妊娠 | 0.445 | 1.562（1.382 ~ 1.794） | 0.039 | - | - | - |
| 前次妊娠启用胰岛素治疗 | 0.737 | 2.092（1.766 ~ 2.475） | 0.015 | 0.749 | 2.114（1.844 ~ 2.461） | 0.011 |
| 孕前体质量 | 0.068 | 1.071（0.863 ~ 1.232） | 0.121 | - | - | |
| 孕前BMI | 1.019 | 2.774（2.038 ~ 3.121） | 0.014 | 0.548 | 1.729（1.678 ~ 1.993） | 0.005 |
| 妊娠间隔 | 0.751 | 2.122（1.897 ~ 2.668） | 0.021 | - | - | - |
| 未行孕前咨询 | 0.215 | 1.240（1.063 ~ 1.537） | 0.030 | 0.313 | 1.367（1.186 ~ 1.635） | 0.022 |
| 空腹血糖 | 0.385 | 1.472（0.964 ~ 1.703） | 0.556 | - | - | - |
| 早孕期体质量增长值 | 0.293 | 1.341（0.911 ~ 1.644） | 0.094 | - | - | - |
| 中孕期体质量增长值 | 0.615 | 1.853（1.389 ~ 2.292） | 0.017 | 0.524 | 1.688（1.422 ~ 1.905） | 0.014 |
讨 论
本研究显示,GDM的复发率为46.2%,与谢幸等[3]报道的复发率高达33% ~ 69%相符,提示GDM具有较高复发率。随着“二孩”政策开放,有GDM病史孕妇再次妊娠的比例增加,GDM复发问题日益凸显,二孩时代探讨如何在孕前或孕早期及时识别GDM复发的危险因素,并采取相应措施加以预防,具有重要的临床意义。
最近一项针对我国210万计划妊娠妇女的研究显示,7.2%的妇女超重、1.0%妇女肥胖,糖尿病及糖尿病前状态检出率分别是1.4%及12.9%[4]。体质量问题是妇女发生妊娠期或非妊娠期糖尿病的高危因素之一。Kim等[5]在一项队列研究中发现,孕前BMI与GDM之间有一定相关性,GDM发病率在正常体质量孕妇中为2.3%、超重孕妇中为4.8%、肥胖孕妇中为5.5%、重度肥胖孕妇中为11.5%。王爽等[6]研究显示,孕前BMI对GDM发病的OR值为1.36。范岩峰等[7]研究显示,孕前BMI > 24.0 kg/m2是GDM发病的独立危险因素。此3项结果均提示孕前BMI对GDM发病起重要作用。本研究显示,孕前BMI对GDM复发的OR值为1.729,提示孕前BMI可影响GDM复发。因此。对于有GDM史的孕妇若计划再次妊娠,应在孕前即开始通过健康的生活方式,如控制饮食和适当锻炼,尽量将孕前体质量控制达标后再妊娠,以降低GDM的复发。多项研究显示,妊娠期体质量增长过速可能促使GDM的发生,但妊娠哪个阶段的体质量增长对GDM发病及妊娠结局影响最大目前还未有定论[8,9,10]。本研究显示,中孕期体质量增长值对GDM复发的OR值为1.688。王爽等[6]研究显示,中孕期体质量增长值对GDM发病的OR值为1.14。临床实际工作中,大部分医师对于GDM孕妇的关注与管理多开始于孕24 ~ 28周行OGTT被诊断为GDM后,因此孕24周前对孕妇体质量管理相对处于空档期。本研究未发现早孕期体质量增长值与GDM复发有关,可能因早孕期孕妇出现早孕反应,食欲减退,孕妇早孕期体质量增长差异较小。而中孕期随着早孕反应消失,食欲增加,胎儿快速生长,孕妇体质量明显增加。临床流行病学调查证实,超重或肥胖是能够改变的糖尿病危险因素[11]。因此,对于有GDM史的孕妇在中孕期应更加重视体质量管理,参考2009年美国医学研究所发布的基于孕前不同BMI的孕妇体质量增长推荐进行干预,以期减少GDM复发[12]。
苏日娜等[13]采用系统整群抽样方法筛选北京地区15家医院,调查2013年6月20日至11月30日产检并分娩的15 194例的孕妇孕期情况,发现GDM在≥35岁孕妇中的发生率高于< 35岁孕妇。2014年我国妊娠合并糖尿病诊治指南明确提出,高龄、肥胖及不良孕产史是我国孕妇发生GDM的高危因素[14]。本研究显示,年龄≥35岁对GDM复发的OR值是1.823,单因素分析显示妊娠间隔是GDM复发的危险因素,多因素逐步分析未显示该因素有统计学意义,可能是由于妊娠间隔和年龄高度相关,而妊娠间隔时间越长,孕妇年龄越大,GDM复发风险越高。所以,对于有GDM病史的妇女若有二孩计划,应及早做好计划妊娠,缩短妊娠间隔,在一定程度上避免GDM复发。
前次妊娠启用胰岛素治疗,提示其前次妊娠血糖控制欠佳,单纯接受营养和运动指导,已不能使血糖达到理想水平[15]。本研究显示,前次妊娠启用胰岛素治疗对GDM复发的OR值为2.114,提示胰岛细胞代偿功能受限将升高再次妊娠GDM复发风险。
2017年召开的国际妊娠合并糖尿病大会倡导“关注GDM”纪念日活动,鼓励患者接受孕前咨询、孕期保健和产后随访[16]。本研究显示,未行孕前咨询对GDM复发的OR值为1.367。提示既往有GDM病史孕妇应重视孕前咨询,包括糖代谢情况、孕前体质量及饮食习惯的评价,通过孕前咨询评估再发风险,对再发风险高的孕妇,通过改变饮食习惯及加强锻炼,将糖代谢及孕前体质量控制在合理范围内再妊娠。近年来随着科技飞速进步,临床医师可利用网页、微信等革命性传播途径,做好孕前咨询,以期降低GDM复发率。
综上所述,随着“二孩”政策全面开放,具GDM复发风险孕妇再次妊娠比例增高,而孕前BMI、中孕期体质量增长值、年龄≥35岁、妊娠间隔、未行孕前咨询、前次妊娠启用胰岛素治疗为GDM复发的影响因素。因此,对有GDM病史的孕妇,应行孕前咨询,及早识别高危因素,做好妊娠计划,尽量缩短妊娠间隔,避免高龄妊娠,指导其合理饮食及运动,降低孕前体质量,做好孕期体质量管理。期待通过对GDM复发危险因素的认识,采取相应措施,从而降低GDM复发率,改善母儿预后。